મેડીકલેમ ઈન્શ્યોન્સ પોલિસી અન્વયે ટ્રીટમેન્ટનો કલેમ વીમેદારે ટ્રીટમેન્ટ પૂર્ણ થયાના અમુક ચોકકસ દિવસોમાં વીમા કંપની સમક્ષ રજૂ કરવાનો હોય છે. જો નિયત સમયમર્યાદામાં વીમેદારે કલેમ રજૂ ન કરેલ હોય તો વીમા કંપનીઓ આખેઆખો કલેમ શરતભંગ થયેલ હોવાનું જણાવી નામંજૂર કરી દે છે પરંતુ તાજેતરના સુરતના એક કેસમાં અત્રેની જિલ્લા ગ્રાહક અદાલતે નિયત સમયમર્યાદા વિત્યા પછી ૧૫ દિવસના વિલંબ પછી વીમેદારે કરેલ કલેમ નામંજૂર કરવામાં વીમાકંપનીના પક્ષે સેવામાં ખામી થયેલ હોવાનું જણાવી વીમેદારને કલેમની રકમની ૭૦% રકમ નોન સ્ટાન્ડર્ડ ધોરણે ચૂકવી આપવા વીમાકંપનીને આદેશ આપતો હુકમ કર્યો છે.
ફરિયાદી પારસમલ શેઠિયાએ અને સરોજબેન શેઠિયાએ, યુનાઈટેડ ઈન્ડિયા ઈન્શ્યોરન્સ કંપની (બારડોલી–સૂરત) (સામાવાળા) વિરૂધ્ધ એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઈ મારફત અત્રેની જિલ્લા ગ્રાહક અદાલતમાં કરેલ ફરિયાદમાં જણાવ્યું હતું કે, ફરિયાદીઓનો એક વીમો ધી ન્યૂ ઈન્ડિયા એન્શ્યોરન્સ કંપની કનેથી રૂા. ૨,૦૦,૦૦૦/ નો ચાલતો હતો પરંતુ જો હોસ્પિટલાઈઝેશનના ખર્ચાની રકમ ર લાખથી વધુ હોય તો ૨ લાખ સુધીનો કલેમ ધી ન્યૂ ઈન્ડિયા એસ્યોરન્સ કંપની આપે અને ત્યાર બાદ બીજા ૩ લાખ સુધીનો કલેમ સામાવાળા નં. (૧) વીમા કંપની દ્વારા આપવામાં આવે એવો Super Top Up Medicare Policy તરીકે ઓળખાતો વીમો ફરિયાદીઓએ સામાવાળા નં. (૧) વીમા કંપની કનેથી લીધેલો.
મજકુર સામાવાળા નં. (૧)નો વીમો સને-૨૦૦૯ ની સાલમાં લેવામાં આવેલ. ત્યાર બાદ વર્ષોવર્ષ પ્રીમિયમ ચૂકવીને રીન્યુ કરવામાં આવેલ. ફરિયાદીના વીમાની રકમ (Sum Assured) રૂ. ૫,૦૦,૦૦૦/- હતી. વીમો અમલમાં હતો તે દરમિયાન ફરિયાદી નં. (૨) ને અચાનક તબિયત બગડતાં તેમ જ અસહ્ય દુખાવો થઈ આવતાં શહેર મુંબઈ મુકામે આવેલ S. L. Raheja હોસ્પિટલમાં તા. ૩૦/૧૧/૨૦૧૧ ના રોજ ઈન્ડોર પેશન્ટ તરીકે દાખલ થયેલા અને જરૂરી ટ્રીટમેન્ટ આપવામાં આવેલ. ત્યાર બાદ તા. ૧૨/૧૨/૨૦૧૧ ના રોજ ફરિયાદી નં. (ર)ને મજકુર હોસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવેલ.
ઉપરોકત હોસ્પિટલાઈઝેશન, મેડિકલ ટ્રીટમેન્ટ, જુદા-જુદા ટેસ્ટસ, દવાઓ, ઈન્જેકશનો વગેરે થઈને ફરિયાદીને કુલ ખર્ચ રૂા. ૪,૪૭,૩૪૨/- થયેલો. ફરિયાદીઓએ સૌ પ્રથમ ધી ન્યૂ ઈન્ડિયા એન્શ્યોરન્સ કંપની લિ. માં રૂા. ૨,૨૫,૦૦૦/- નો કલેમ કરેલ. જે અંગે ધી ન્યૂ ઈન્ડિયા એન્શ્યોરન્સ કંપની લિ નાએ તા. ૧૨/૧૨/૨૦૧૧ ના રોજ કેશલેસ ધોરણે રૂ. ૨,૨૫,૦૦૦/- મજકૂર હોસ્પિટલને ચૂકવી આપેલ. જેથી કુલ ખર્ચ રૂા. ૪,૪૭,૩૪૨/ માંથી બાકી રહેતી રકમ રૂા. ૨,૨૨,૩૪૨/- ફરિયાદીઓએ હોસ્પિટલમાં રોકડા ચૂકવેલ અને મજકૂર બાકી રહેતી રકમ રૂ. ૨,૨૨,૩૪૨/- નો ક્લેમ સામાવાળા વીમા કંપની Super Top Up Medicare Policy પોલિસી અન્વયે કરેલ, પરંતુ સામાવાળા વીમા કંપનીએ ફરિયાદીએ કલેમ નિયત સમય-મર્યાદામાં સબ્મીટ ન કરેલ હોવાનું જણાવી તેમ જ ક્લેમ સબ્મિશનમાં ૧૫ દિવસનો વિલંબ જણાવી કલેમ ના-મંજૂર કર્યો હતો.
ત્યાર બાદ, ફરિયાદી નં. (૨) ના એ શહેર સુરતમાં આનંદ હોસ્પિટલમાં બે વાર કીમોથેરાપી તેમ જ જરૂરી ટ્રીટમેન્ટ કરાવવી પડી હતી. જે માટેના ખર્ચ અંગે રૂ. ૩૮,૯૯૨/- તેમ જ રૂ. ૪૫,૨૧૧/- ના બીજા બે કલેમ પણ થયા હતા. પરંતુ, સામાવાળા વીમાકંપનીએ પ્રથમ કલેમ નકારેલ અને ત્યાર બાદના બીજા બે કલેમો પણ ચૂકવેલ નહીં કે તે અંગે ફરિયાદીઓને કોઈ જાણ સુધ્ધાં પણ કરેલ ન હતી. જેથી ગ્રાહક અદાલતમાં ત્રણ કલેમમાં અનુક્રમે રૂ. ૨,૨૨,૩૪૮/-, રૂ. ૩૮,૨૯૨/- તેમ જ રૂ. ૪૫,૨૧૧/- મળીને કુલ્લે રૂા. ૩,૦૬,૫૪૫– મેળવવા અંગે ફરિયાદ થઈ હતી.
કલેમ સબ્મિશનમાં નિયત સમયમર્યાદા ચૂકી જવાઈ હોય અને વિલંબ થયો હોય તો પણ વીમાકંપની કલેમ ચૂકવવાનો ઈન્કાર કરી શકે નહીં પણ Non-Standard ધોરણે કલેમની રકમમાંથી ૨૫ % રકમ કાપીને કલેમ ચૂકવવા વીમાકંપની જવાબદાર થાય તેવી દલીલ એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઈએ ફરિયાદી પક્ષ તરફે કરી હતી.
સુરત જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ (મેન) ના પ્રમુખ ન્યાયાધીશ એ.એમ દવે તથા સભ્યો મેઘાબેન જોષી અને અનિલ પરમારએ આપેલા હુકમમાં ફરિયાદીના ત્રણ કલેમની રકમના રૂ. ૩,૦૬,૫૪૫/ ના ૭૦% રકમ એટલે કે રૂ. ૨,૧૪,૫૮૧/- ફરિયાદની તારીખ થી ૮ % વ્યાજ સાથે ફરિયાદીને થયેલ આઘાત તથા અગવડના રૂ. ૩,000/- તથા ખર્ચના રૂા. ર,૦૦૦/- સહિત ચૂકવવાનો સામાવાળા વીમા કંપનીને આદેશ આપતો હુકમ કર્યો છે.
