મેડીકલ પેપર્સમાં કરવામાં આવેલ કોઈ નોંધને આધારે વીમેદારને 3-4 વર્ષથી ડાયાબિટીસ હોવાનું અનુમાન કરી તેમ જ ડાયાબીટીઝની હકીકત વીમો લેતી વખતે છુપાવી હોવાનું જણાવી વીમેદારને પગની નસોમાં લોહી ગંઠાઈ જવાની બીમારી સંબંધિત સારવાર અંગેનો કલેમ નામંજૂર કરવામાં વીમા કંપનીના પક્ષે સેવામાં ખામી થઈ હોવાનું ઠરાવી અત્રેની સૂરત જિલ્લા અદાલતે વીમેદારને કલેમ વ્યાજ અને ખર્ચ સહિત ચૂકવી આપવાનો વીમા કંપનીને આદેશ આપતો હુકમ કર્યો હતો.
શ્રીમતી જયોત્સનાબેન પટેલ અને તેમના પતિએ (ફરિયાદીઓએ) એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઇ મારફત સૂરત જિલ્લા ફોરમમાં મેકસ બુપા હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ કંપની લિ. (ઠેકાણું રોકફોર્ડ બિલ્ડીંગ, ઉધના દરવાજા પાસે, રીંગરોડ, સૂરત) (સામાવાળા) વિરૂધ્ધ દાખલ કરેલી ફરિયાદમાં જણાવેલું હતું કે ફરિયાદીઓ સામાવાળા વીમા કંપનીનો Health Insurance રૂ. ૨,00,000/- નો 4 વર્ષથી ધરાવતા હતા. મજકૂર વીમો અમલમાં હતો તે દરમ્યાન ફરિયાદી જયોત્સનાબેનને પગના ભાગમાં સખત દુખાવો, તાવ આવવો વગેરે તક્લીફો જણાતા મહાવીર હોસ્પિટલમાં ઇન્ડોર પેશન્ટ તરીકે એડમીટ થયેલાં.
મહાવીર હોસ્પિટલમાં ડૉ. જગદીશ માંગેએ જરૂરી ટેસ્ટ કરાવ્યા પછી ફરિયાદીની પગની નસોમાં લોહી ગંઠાઈ જવાની સમસ્યા થઈ હોવાનું જણાવીને જરૂરી ટ્રીટમેન્ટ આપેલી જેનો કુલ ખર્ચ રૂ.1,75,000/- થયેલ. ઉપરોકત સારવાર અંગે ફરિયાદી તરફે સામાવાળા વીમા કંપની સમક્ષ કલેમના જરૂરી પેપર્સ રજૂ કરીને કરવામાં આવેલા. પરંતુ, સામાવાળા વીમા કંપનીએ તેમના તા. 4/03/2014 ના રોજનો પત્ર ફરિયાદીને મોકલેલ. મજકૂર પત્રમાં ફરિયાદીને 3-4 વર્ષ અગાઉથી ડાયાબિટિસ હોવાના અને મજકૂર હકીકત વીમો લેતી વખતે છુપાવેલ હોવાના કારણોસર નામંજૂર કરેલ. જેથી ફરિયાદીએ ગ્રાહક અદાલતમાં ફરિયાદ કરવાની જરૂરત પડેલી.
ફરિયાદી તરફે એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઇએ ગ્રાહક ફોરમ સમક્ષ રજૂઆત કરતા જણાવ્યું હતું કે માત્ર મેડીકલ પેપર્સની કોઇ નોંધને આધારે ફરિયાદીને ડાયાબિટિસની યા અન્ય કોઇ બીમારી હોવાનું અનુમાન થઈ શકે નહીં. ફરિયાદીને ફરિયાદવાળી બીમારી કે ડાયાબિટિસ કે પ્રી-એકઝીસ્ટીંગ હતા નહીં કે એવી કોઈ બીમારી હોવાની ફરિયાદીને જાણ હતી નહીં કે એવી બીમારી સંબંધિત કોઈ ટ્રીટમેન્ટ ફરિયાદવાળો મૂળ વીમો લીધો તે પહેલાં ફરિયાદીએ લીધી ન હતી. વીમો લેતા અગાઉ ફરિયાદીને બીમારી હોવા બાબતે સામાવાળા કોઇ ચોકકસ પુરાવો રજૂ કરી શકયા નથી. વળી, ડાયાબિટિસ એ લાઇફ સ્ટાઇલ ડીસીઝ ગણાય છે. દર્દીની લાઇફ સ્ટાઇલના આધારે વખતોવખત ડાયાબિટિસમાં વધ-ઘટ થતી રહેતી હોય છે. ડાયાબિટિસની હકીકત વીમેદારે વીમો લેતી વખતે ન જણાવી હોય તો પણ ફરિયાદીએ મહત્ત્વની હકીકત છુપાવી છે એવું ગણી શકાય નહીં અને તે સંજોગોમાં ફરિયાદીનો કલેમ મળવાપાત્ર છે.
સુરત જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ ફોરમ (એડીશનલ) ના તત્કાલીન પ્રમુખ ન્યાયાધીશ કે.જે. ઉપાધ્યાય અને સભ્ય પૂર્વીબેન જોષીએ આપેલ ચુકાદામાં ફરિયાદીનો કલેમ નકારવામાં વીમા કંપનીના પક્ષે સેવામાં ખામી થઈ હોવાનું ઠરાવી કલેમ ની રકમ રૂ.1,75,000/- 8% લેખેના વ્યાજ તેમજ શારીરિક માનસિક ત્રાસ માટેના વળતરના તેમ જ કાનૂની કાર્યવાહીના બીજા રૂ.4,000/- સહિત ફરિયાદીને ચૂકવવાનો વીમા કંપનીને હુકમ કર્યો છે. હુકમ થયા બાદ વીમા કંપનીએ ફરિયાદીના બેંક ખાતામાં હુકમ અન્વયેની રકમ જમા કરાવી દીધી છે.
