વીમા કંપનીઓ હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ સંબંધિત કલેમ પ્રોસેસ કરતી વખતે સમુચિત કાળજી લેતી નથી અને વીમેદારોના કલેમ એક યા બીજા બહાના દર્શાવી ફગાવી દેતી હોય છે. પાછળથી વીમેદાર ગ્રાહક કોર્ટમાં ફરિયાદ કરે ત્યારે વીમા કંપની પોતે અગાઉ લીધેલ નિર્ણયથી યુ-ટર્ન લઇ વીમેદાર સાથે સમાધાન કરી કલેમની રકમ ચૂકવી અપાવતી હોય એવું ઘણા કિસ્સામાં બને છે. સુરતમાં સૈયદપુરા વિસ્તારના રહીશ પદમાબેન પનીરવાળાને પણ કંઇક આવો જ અનુભવ તાજેતરમાં થયો છે.
પદમાબેન પનીરવાળા (ફરિયાદી) એ એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઇ તથા એડવોકેટ ઇશાન દેસાઇ મારફત વિ. મેકસ બુપા હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ કું લિ. (સામાવાળા) વિરૂધ્ધ સુરતના જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશન સમક્ષ દાખલ કરાવેલ કેસમાં બન્યું એવું હતું કે, ફરિયાદીએ પોતાનો હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ સામાવાળા કસ બુપા હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પાસેથી રૂ. 5,00,000/- નો લીધો હતો. મજકૂર વીમો અમલમાં હતો ત્યારે ફરિયાદી ઘરમાં ચાલતા ચાલતા પડી જતા ચાલવામાં તકલીફ જણાતાં શહેર સુરત મુકામે આવેલ Shri. K.P.Sanghvi Hospital માં ડૉ. ધવલ દેસાઇએ ફરિયાદીની ક્લિનિકલ તપાસ કરી તા. 16/01/2020 ના રોજ ઇન્ડોર પેશન્ટ તરીકે એડમીટ કરેલા. ત્યાર બાદ, તબીબી સલાહ અનુસાર ફરિયાદીના જુદા જુદા ટેસ્ટ કરાવડાવેલા. મજકૂર રીપોર્ટમાં હમો ફરિયાદીને PFN For Left Per Trochanfenic Fracture થયું હોવાનું નિદાન થયેલ. જેથી ડૉ. ધવલ દેસાઇએ ફરિયાદીને સર્જરી કરવાની સલાહ આપેલ. જયાં બીજા દિવસે એટલે કે, તા. 17/01/2020 ના રોજ ડૉ. ધવલ દેસાઈ દ્વારા ફરિયાદીની સર્જરી કરવામાં આવેલ અને જરૂરી ટ્રીટમેન્ટ પણ આપવામાં આવેલ. ત્યાર બાદ તા. 23/01/2020 ના રોજ ફરિયાદીને મજકૂર હોસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવેલ.
મજકૂર હોસ્પિટલાઇઝેશન, સર્જરી, મેડિકલ ટ્રીટમેન્ટ, ટેસ્ટસ, દવાઓ, ઇંજેકશનો વગેરે માટે થઇને ફરિયાદીને કુલ ખર્ચ રૂ. 1,36,825/- થયેલો. જેથી હમો ફરિયાદીએ સામાવાળા વીમાકંપનીનું નિયત કલેમ ફોર્મ ભરીને સામાવાળા નં. (૧) વીમાકંપની સમક્ષ કલેમ કરેલો. પરંતુ વીમા કંપનીએ ફરિયાદીને વીમો લેતા અગાઉ 20 વર્ષ પહેલાથી જ હાઇપર ટેન્શન હોવાની અને મજકૂર હકીકત વીમો લેતા વખતે છુપાવી હોવાનું જણાવી ફરિયાદીનો કલેમ નામંજૂર કર્યો હતો. ફરિયાદી તરફે એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઈ તથા ઇશાન દેસાઇએ ફરિયાદીને 20 વર્ષ અગાઉથી હાઇપર ટેન્શન ન હોવાનું તેમ જ હાઇપર ટેન્શનને ફરિયાદીની હીપ સર્જરીની સાથે કોઇ સંબંધ ન હોવાનું જણાવી ફરિયાદીનો કલેમ ચૂકવણી પાત્ર હોવાની રજૂઆત કરી હતી.
વળી કહેવાતા હાઇપરટેન્શનને કારણે હીપમાં કોઇ તકલીફ કે કોઇ સર્જરી કરાવવાની જરૂર ઊભી થઈ ન હોવાની રજૂઆત કરી વીમા કંપનીએ હીપ સર્જરીના કલેમને ખોટી રીતે હાઇપરટેન્શન સાથે સાંકળી લઇ નામંજૂર કરવામાં વીમા કંપનીના પક્ષે બેદરકારી અને સેવામાં ક્ષતિ થઇ છે. પરંતુ કેસમાં આખરી સુનાવણી થાય તે પહેલાં સામાવાળા વીમા કંપનીએ પોતાના વલણમાંથી યુ-ટર્ન લઇ ફરિયાદીને ફરિયાદવાળા કલેમ પેટે રૂ. 1,28,020/- સમાધાન રૂપે ચૂકવવાની ઓફર કરી હતી. ફરિયાદીએ સામાવાળાની મજકૂર ઓફર સ્વીકારતા સામાવાળા વીમા કંપનીએ રૂ. 1,28,000/- ફરિયાદીને ચૂકવી આપતા ફરિયાદનું સુખદ નિવારણ થયું છે.
