વીમેદારને અગાઉથી બિમારી હોવાનું ખોટું અનુમાન કરીને કલેઇમ નકારવાનો વીમા કંપનીને ભારે પડ્યું. મહિલા વીમેદારને મસ્તકમાં થયેલી લોહીની ગાંઠની સામાવાળાનો કલેઇમ વારસોને ચૂકવી આપવા ગ્રાહક અદાલતનો વીમા કંપનીને હુકમ. વીમેદાર મહિલાને મસ્તકમાં થઈ આવેલ લોહીની ગાંઠ (Hematoma) ની સારવાર સબંધિત 2 કલેઇમ વીમેદારને વીમો લેતા અગાઉથી જ બિમારી (Pre-existing disease) હોવાનું જણાવી કલેઇમ નકારવાનું વીમા કંપનીનું કૃત્ય ખોટું અને ગેરવ્યાજબી હોવાનું ઠરાવી અત્રેના ડિસ્ટ્રીકટ કન્ઝયુમર કમિશને કલેઈમની રકમ રૂ.2.01 લાખ ચુકવી આપવાનો વીમા કંપનીને આદેશ આપતો હુકમ કર્યો છે.
ચંદ્રપ્રકાશ કોસ્ટી (ફરિયાદી નં.(1) ના) તથા તેમના 3 સંતાનોએ એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઇ મારફત રોયલ સુંદરમ જનરલ ઈસ્યુરન્સ કંપની (સામાવાળા) વિરૂદ્ધ અત્રેની જીલ્લા કમિશન સુરત (મુખ્ય) સમક્ષ દાખલ કરેલી ફરિયાદમાં જણાવ્યું હતું કે, ફરિયાદી નં.(1) ચંદ્રપ્રકાશ કોસ્ટી પોતાની પત્ની તેમજ 3 સંતાનોનો ફેમીલી હેલ્થ પ્રોટેકટર તરીકે ઓળખાતો વીમો સામાવાળા વીમા કંપનીનો ધરાવતા હતા.
વીમો અમલમાં હતો તે દરમ્યાન જુલાઈ-2016 ના અરસામાં ફરિયાદી નં.(1) ના પત્ની સરીતાબેન કોસ્ટીને માથામાં સખત દુખાવો, ચકકર આવવા, જેવી તકલીફો જણાયલી. જેથી તેમને મહાવીર સુપર સ્પેશ્યાલીટી હોસ્પિટલમાં લઈ જવામાં આવેલા અને ડો.અસાવાની સલાહ અનુસાર ઇન્ડોર પેશન્ટ તરીકે એડમીટ કરવામાં આવેલા. જરૂરી ટેસ્ટ કરાવ્યા બાદ સરીતાબેનને મસ્તકમાં લોહીની ગાંઠ થઈ હોવાનું (Hematoma) નિદાન થયેલું અને તે માટે જરૂરી સારવાર અપાયેલી. ત્યાર બાદ, સરીતાબેનને તા. 10/07/2016 ના રોજ મહાવીર હોસ્પિટલમાંથી ભટાર રોડ પર આવેલી યુનિક હોસ્પિટલમાં લઈ જવામાં આવેલા. યુનિક હોસ્પિટલમાં ઇન્ડોર પેશન્ટ તરીકે એડમીટ કરવામાં આવેલા. ત્યા લગભગ 10 દિવસની સારવાર બાદ તા.20/07/2016 ના રોજ સરીતાબેનને હોસ્પિટલમાંથી રજા અપાયેલી. પરંતુ સરીતાબેનને ઘરે લાવ્યા બાદ તા.24/07/2016 ના રોજ તેમનું ઘરે અવસાન થયેલું.
મહાવીર હોસ્પિટલની સારવાર માટે ફરિયાદીને થયેલ કુલ ખર્ચ રૂ.1,22,550/- તેમજ યુનિક હોસ્પિટલમાં થયેલ સારવાર અંગે ફરિયાદીને થયેલ કુલ ખર્ચ રૂ.78,649 – અંગે સામાવાળા વીમા કંપની સમક્ષ 2 અલગ અલગ કલેઇમ કરવામાં આવેલા. વીમા કંપની કલેઈમ ચુકવવા જવાબદાર અને બંધાયેલા હોવા છતા વીમા કંપનીએ તા.22/08/2016 ના પત્રથી સરીતાબેનને બિમારી ફરિયાદવાળો વીમો લીધા અગાઉથી એટલે કે, Pre-existing હોવાનું જણાવી કલેઇમ નામંજુર કરેલો. જેથી ફરિયાદી ચંદ્રપ્રકાશ કોસ્ટી તેમજ તેમના 3 સંતાનોએ જીલ્લા કમિશન સમક્ષ ફરિયાદ કરેલી જેમાં સામાવાળા વીમા કંપની તરફે ઇન્વેસ્ટીગેટરનો રીપોર્ટ રજુ કરવામાં આવેલો તેમજ ઇન્વેસ્ટીગેટરે ચંદ્રપ્રકાશ કોસ્ટીના લીધેલા લેખિત નિવેદનની નકલ રજુ કરેલ.
ફરિયાદી તરફે એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઇએ દલીલોમાં જણાવ્યું હતું કે, વીમા કંપનીના ઇન્વેસ્ટીગેટરે ચંદ્રપ્રકાશ કોસ્ટીના કહેવાતા નિવેદનની જે નકલ રજુ કરી હતી તે નિવેદનમાં ચંદ્રપ્રકાશ કોસ્ટીએ તેના પોતાના ડાબા હાથના અંગુઠાનું નિશાન કરેલ છે. એટલે કે ચંદ્રપ્રકાશ કોસ્ટી પોતાની સહી કરી શકતા ન હતા અને મજકુર હકીકત એ બતાવે છે કે, તેમને સદર કેસને લગતી જટીલ હકીકતોનું જ્ઞાન ન હોય તે સ્વભાવિક છે. વધુમાં, ઇન્વેસ્ટીગેશન કરનાર ઇન્વેસ્ટીગેટરની એફિડેવીટ પણ વીમા કંપની કમિશન સમક્ષ રજુ કરી શકી નથી. એ જ રીતે સરીતાબેનને 5 વર્ષથી હાઇપરટેન્શનની બિમારી હતી એવી મેડીકલ પેપર્સમાં નોંધ કરનાર ડો.ની પણ કોઈ એફિડેવીટ વીમા કંપની રજુ કરી શકી નથી. જેથી એફિડેવીટ વગરની નોંધ પુરવાર થઈ શકતી નથી. અને જે તમામ હકીકતમાં ફરિયાદીની ફરિયાદ મંજુર થવાને પાત્ર છે.
સુરત જીલ્લા કમિશન (મુખ્ય) ના પ્રમુખ ન્યાયાધીશ પી.પી.મખીયા તથા સદસ્યોશ્રીઓ ડો.તીર્થેશ મહેતા અને પૂર્વીબેન જોશીએ આપેલ ચુકાદામાં ફરિયાદીને ક્લેઇમની રકમ મેળવવા હકકદાર હોવા છતા સામાવાળા વીમા કંપનીએ કોઈ પણ આધાર પુરાવા વિના બિમારી અગાઉથી એટલે કે, Pre-existing હોવાનું અનુમાન કરીને ખોટી અને ગેરવ્યાજબી રીતે કલેઇમ રદ કરેલ હોવાના તારણ પર આવી ફરિયાદીના ફરિયાદવાળા બે કલેઇમના મળીને કુલ રૂ. 2,01,496)ફરિયાદની તારીખથી વાર્ષિક 7%ના વ્યાજ સહિત તેમજ શારીરિક માનસિક ત્રાસ માટે રૂ.5,000/- તેમજ ફરિયાદ ખર્ચના બીજા રૂ.3,000/- સહિત ચૂકવી આપવાનો હુકમ કર્યો છે.
