મેદારને વીમો લેવા માટે પ્રેરવા માટે વીમા કંપની તરફે વિવિધ પ્રકારની પ્રલોભક રજૂઆતો થતી હોય છે પરંતુ, એ જ વીમેદાર જયારે એ જ વીમા કંપની સમક્ષ એ જ ઇન્શ્યોરન્સ પોલીસી અન્વયેનો કલેમ કરવા આવે ત્યારે વીમા કંપનીઓ તરફે ભાતભાતનાં બહાનાં કાઢીને કલેમ નકારવામાં આવતા હોય છે. કેટલીક વાર એક યા બીજા ઓઠાં હેઠળ ઇન્શ્યોરન્સ કલેમમાંથી રકમો ખોટી રીતે કાપી લેવાતી હોય છે. હાલમાં કેટલાક કિસ્સાઓમાં એવું પણ જોવા મળ્યું છે કે દર્દીનું ઓપરેશન કરનાર સર્જ્યન, પોતાની સાથે આસિસ્ટન્ટ સર્જ્યનને રાખ્યા હોય તો આસિસ્ટન્ટ સર્જ્યનના ચાર્જીસ વીમેદારને ચૂકવવાનો વીમા કંપની ઇન્કાર કરી દેતી હોય છે.
કિરણભાઇ દેસાઇ વિ. ધ ન્યૂ ઇન્ડિયા એશ્યોરન્સ કંપનીના કેસમાં પણ આવું જ બન્યું હતું. ફરિયાદીએ પોતાનો (ફરિયાદી નં.(૧)) તથા તેમનાં પત્ની (ફરિયાદી નં.(૨)) નો તથા પોતાનાં માતા-પિતાનો Mediclaim Policy તરીકે ઓળખાતો રૂ. ૩,00,000/-નો વીમો સામાવાળા નં. (૧) વીમા કંપની કનેથી લીધેલો. મજકૂર વીમો સૌ પ્રથમ સન ૧૯૯૯ની સાલમાં સામાવાળાએ માંગ્યા મુજબનું પ્રીમિયમ ચૂકવીને લેવામાં આવેલો. જે ત્યાર બાદ, વર્ષોવર્ષ નિયમિત રીતે પ્રીમિયમ ચૂકવીને રીન્યુ કરવામાં આવેલ. મજકૂર વીમો અમલમાં હતો તે દરમ્યાન ઓકટોબર-૨૦૧૮ ના અરસામાં ફરિયાદી નં.(૨) ને દુખાવો જણાતાં તેમ જ ચાલવામાં તકલીફ જણાતા તા. ૧૦/૦૮/૨૦૧૮ ના રોજ ફરિયાદી નં.(૨)ને સુરત મુકામે આવેલ આશુતોષ હોસ્પિટલ લઇ જવામાં આવેલ અને ત્યાં ડૉ. સુમિત કાપડિયાની સલાહ અનુસાર ફરિયાદી નં.(2)ને પેશન્ટ તરીકે દાખલ કરવામાં આવેલ.
ત્યાર બાદ, મજકૂર હોસ્પિટલમાં ડૉ. સુમિત કાપડિયાએ ફરિયાદી નં.(૨)ના જરૂરી ટેસ્ટ, એક્સ-રે કરાવડાવેલા. જેમાં ફરિયાદી નં.(૨) ને B/H Vericose Vein હોવાનું નિદાન થયેલું. જેથી તબીબ ડૉકટરે સર્જરી કરવાની સલાહ આપેલી. જેથી તબીબી સલાહ અનુસાર એ જ દિવસે એટલે કે તા. ૧૦/૦૮/૨૦૧૮ ના રોજ ડૉ. સુમિત કાપડિયા દ્વારા ઓપરેશન કરવામાં આવેલ અને ફરિયાદી નં.(૨)ને જરૂરી ટ્રીટમેન્ટ પણ મજકૂર હોસ્પિટલમાં આપવામાં આવેલી અને ત્યાર બાદ ફરિયાદી નં.(૨)ને તા. ૧૧/૦૮/૨૦૧૮ ના રોજ મજકૂર હોસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવેલી.
મજકૂર હોસ્પિટલાઇઝેશન, ઓપરેશન, એક્સ-રે, મેડિકલ ટ્રીટમેન્ટ, જુદાં-જુદાં ટેસ્ટસ, દવાઓ, ઇંજેકશનો વગેરે માટે થઇને ફરિયાદી નં.(૨)ને કુલ ખર્ચ રૂા. ૧,૨૭,૨૭૧/- થયેલો. જે અંગે ફરિયાદીઓએ સામાવાળા વીમા કંપનીનું નિયત કલેમ ફોર્મ ભરીને સામાવાળા નં. (૧) વીમા કંપની સમક્ષ કલેમ કરેલો. મજકૂર ક્લેમની સાથે ફરિયાદીએ સામાવાળાના માંગ્યા મુજબના તમામ જરૂરી પેપર્સ, પ્રિસ્ક્રિપ્શન્સ, બિલ્સ, રીપોર્ટસ, મેડિકલ ફાઇલ, બિલ, રસીદ વગેરે અસલ સામાવાળા સમક્ષ રજૂ કરેલા.
સામાવાળા ફરિયાદી નં.(૨)નો ઉપરોકત સાચો અને વાજબી કલેમ રૂા. ૧,૨૭,૨૭૧/- મંજૂર કરવા જવાબદાર અને બંધાયેલા હતા અને છે. આમ છતાં સામાવાળાઓએ ફરિયાદી નં.(૨)ના કલેમના રૂા. ૧,૨૦,૨૭૧/- માંથી ખોટી અને ગેરવાજબી રીતે રૂ.૫૪,૯૧૯ – જેવી મોટી રકમ કપાત કરી રૂ. ૭૨,૩પ૨/- સીધા ફરિયાદીના બેંક એકાઉન્ટમાં તા. ૩૧/૦૮/૨૦૧૮ ના રોજ જમા કરાવેલ. જેની જાણ ફરિયાદીને પાછળથી થયેલ. વીમા કંપનીએ કાપેલી રકમમાં મુખ્યત્વે ઓપરેશન દરમ્યાન ઉપસ્થિત આસિસ્ટન્ટ સર્જનની ફીના રૂ.૧૪૦૪૦/- હતા, તેમ જ એનેસ્થેટીસ્ટના રૂ. ૮૩૫૩/- હતા.
સામાવાળાના ઉપરોકત અભિગમથી ફરિયાદીઓને અત્યંત આશ્ચર્ય અને આઘાત થયેલાં કારણ કે ફરિયાદીઓને ફરિયાદવાળો વીમો સૌ પ્રથમ આપતી વખતે આવી રીતે, આસિસ્ટન્ટ સર્જનના ચાર્જીસ વગેરે પ્રકારના ચાર્જીસ કલેમમાંથી કપાત (Deduct) થતાં હોવાની યા જે તે ડિસીઝના કલેમ બાબતે કોઈ (Limit) હોવાની કોઈ શરત સામાવાળાઓએ જણાવી/સમજાવી ન હતી. જો કલેમમાંથી આવી રકમો કપાત (Deduct) થતી હોવાની જાણકારી/ સમજ સામાવાળા દ્વારા ફરિયાદીને ફરિયાદવાળો વીમો આપતી વખતે આપવામાં આવી હોત તો તેવી વ્યકિત જાણ્યા, સમજયા બાદ તેવો વીમો લેવો કે નહીં.
તેનો નિર્ણય ફરિયાદી સમજીજો કલેમમાંથી આવી રકમો કપાત (Deduct) થતી હોવાની જાણકારી/ સમજ સામાવાળા દ્વારા ફરિયાદીને ફરિયાદવાળો વીમો આપતી વખતે આપવામાં આવી હોત તો તેવી વ્યકિત જાણ્યા, સમજયા બાદ તેવો વીમો લેવો કે નહીં તેનો નિર્ણય ફરિયાદી સમજી જો કલેમમાંથી આવી રકમો કપાત (Deduct) થતી હોવાની જાણકારી/ સમજ સામાવાળા દ્વારા ફરિયાદીને ફરિયાદવાળો વીમો આપતી વખતે આપવામાં આવી હોત તો તેવી વ્યકિત જાણ્યા, સમજયા બાદ તેવો વીમો લેવો કે નહીં તેનો નિર્ણય ફરિયાદી સમજી / વિચારીને કરી શક્યા હોત વિચારીને કરી શક્યા હોત વિચારીને કરી શક્યા હોત.
પરંતુ deduction સંબંધિત મજકૂર મહત્ત્વની શરતોની હકીકતથી ફરિયાદીને જાણકારી, સમજ આપ્યા વિના, ફરિયાદીને અંધારામાં રાખીને સામાવાળાઓએ મજકૂર વીમો ફરિયાદીને વેચેલો જેથી ફરિયાદીને ગ્રાહક અદાલતમાં વીમા કંપની સામે ફરિયાદ કરવાની જરૂર પડેલી. સુરત જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ ફોરમ (મેઇન)ના પ્રમુખ ન્યાયાધીશ એ. એમ. દવે અને સભ્ય રૂપલબેન બારોટે એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઇની દલીલો સાથે મહદંશે સંમત થઇ ફરિયાદીની ફરિયાદ મંજૂર કરી ફરિયાદના કલેમમાંથી વીમા કંપનીએ ખોટી રીતે કાપી લીધેલ રકમ રૂ. ૫૪,૯૧૯/- વાર્ષિક ૮% ના વ્યાજસહિત તેમ જ વળતર અને ખર્ચ માટે બીજા રૂ. ૫,000- ચૂકવી આપવાનો વીમા કંપનીને હુકમ કર્યો છે.
-:: કેન્ડલ લાઇટ ::-
આજ મારા ભાગ્યનું અસીમ પરિવર્તન જુઓ,
ફૂલ જયાં વેરું છું ત્યાં પથ્થર વરસતા જાય છે.
–આસિમ રાંદેરી
