વીમેદાર હોસ્પિટલમાં દાખલ થતાં અગાઉ તેમ જ હોસ્પિટલમાંથી રજા લીધા બાદ ટેસ્ટસ, સીટીસ્કેન તેમ જ કીમોથેરેપીની સારવાર સંબંધિત ખર્ચની રકમ વીમેદારના કલેમમાંથી કાપી લીધા બાદ વીમેદારે વીમાકંપની વિરૂધ્ધ ગ્રાહક અદાલતમાં ફરિયાદ કર્યા પછી વીમા કંપનીને પોતાની ભૂલનું ભાન થતાં પોતે કાપી લીધેલ રકમ વીમેદારને ચૂકવી આપી હતી. ફરિયાદી પૂનમચંદ અગ્રવાલે UTI Infrastructure Technology and Services Ltd તેના બ્રાંચ મેનેજર, ન્યૂ ઇન્ડિયા એશ્યોરન્સ કંપની લિ. અને તેના સીનિયર મેનેજર વિરૂધ્ધ એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઈ મારફત કરેલી ફરિયાદમાં જણાવ્યું હતું કે, મજકૂર યુનિટ ટ્રસ્ટ ઓફ ઇન્ડિયાએ સામાવાળા નં.(૩) ન્યૂ ઇન્ડિયા એસ્યોરન્સ કંપની લિ. ના સહયોગમાં સીનિયર સિટિઝન યુનિટ પ્લાન તરીકે ઓળખાતી સ્કીમ બહાર પાડવામાં આવેલ હતી.
સ્કીમમાં જોડાનાર સીનિયર સિટિઝન્સને મેડિકલ ટ્રીટમેન્ટને લગતા તમામ ખર્ચને આવરી લેતો મેડિકલ બેનિફિટ પ્લાન કવર થતો હતો. મજકૂર સ્કીમમાં ફરિયાદી જોડાયેલા ત્યારે ફરિયાદી નં.(૧) ની ઉંમર 51 વર્ષની હતી. જેથી સામાવાળા નં.(૧) તરફે જણાયેલ રકમ રૂા.૨૬,૭૦૦/- સામાવાળા નં.(૧) ને ચૂકવીને સભ્ય બનેલા. સ્કીમ અન્વયે ફરિયાદી તેમ જ ફરિયાદીનાં પત્ની (Spouse) શારદાદેવી અગ્રવાલને મેડિકલ કવર ઉપલબ્ધ થતું હતું. ત્યાર બાદ સામાવાળા નં.(૧) દ્વારા ફરિયાદી તેમ જ ફરિયાદીનાં પત્ની શારદાદેવીના નામની log book identy cards સહિત તા.૧૩/૦૬/૧૯૯૬ ના અરસામાં ઇશ્યુ કરવામાં આવેલ. સામાવાળા નં.(૧) UTI Infrastructure Technology and Services Ltd દ્વારા Logbook માં રૂ. ૨.૫ લાખ સુધીનું મેડિકલ કવર તા. ૩૦/૦૭/૧૯૯૯ થી તથા વધારાના રૂ.૨.૫ લાખનું Additional Medical Cover તા. ૦૩/૦૭/૨૦૦૨ થી ઉપલબ્ધ હોવાનું જણાવાયું હતું.
યુનિટ ટ્રસ્ટ ઓફ ઇન્ડિયાની પૂર્વોકત યોજના પાછળથી સામાવાળા નં.(૧) UTI Infrastructure Technology and Services Ltd કંપનીએ હસ્તગત કરેલી. ફરિયાદીના રોકાણની રકમ તેમ જ તેના પર સામાવાળાઓ દ્વારા જમા થતાં કયુમુલેટીવ બોનસની રકમ તથા જમા રકમની નોંધ સામાવાળા નં.(૧)(૨) તરફ વષોવર્ષ થતી હતી. મજકુર logbookમાંની નોંધ મુજબ ફરિયાદીના મજકૂર ખાતા (plan) અન્વયે જુલાઈ-૨૦૧૫ના અરસામાં રૂ.૭,૫૦,૦૦૦/- નું જમા બેલેન્સ હતું.
મજકૂર વીમો અમલમાં હતો તે દરમિયાન જૂન-૨૦૧૫ ના અરસામાં ફરિયાદીનાં પત્ની શારદાદેવી અગ્રવાલની તબિયત સારી ન જણાતાં મુંબઇની ટાટા મેમોરીઅલ હોસ્પિટલ ખાતે ડૉ. વિકાસ ઓસવાલને કન્સલ્ટ કરેલ. જેણે ફરિયાદીનાં પત્ની શારદાદેવી અગ્રવાલના સીટી સ્કેન રીપોર્ટ તેમ જ બાયોપ્સી તા. ૨૨/૦૬/૨૦૧૫ તથા તા. ૨૭/૦૬/૨૦૧૫ ના રોજ કરાવેલ. જેમાં શારદાદેવી અગ્રવાલને Metastic cancer of the Gall Bladder થયું હોવાનું નિદાન થયેલું. જેથી ૧૫/૦૭/૨૦૧૫ના રોજ કીમોથેરેપી કરવામાં આવેલી. ત્યાર બાદ તા. ૨૨/૦૭/૨૦૧૫ ના રોજ તથા તા. ૩૧/૦૩/૨૦૧૫ ના રોજ પણ કીમોથેરેપી કરવામાં આવેલ. ત્યાર બાદ તા. ૦૫/૦૮/૨૦૧૫ થી ૦૨/૦૯/૨૦૧૫ દરમ્યાન શારદાદેવીએ સુરતની ભરત કેન્સર હોસ્પિટલમાં વિવિધ સારવાર લેવી પડેલ. તમામ હોસ્પિટલાઇઝેશન, મેડિકલ ટ્રીટમેન્ટ, જુદાં-જુદાં ટેસ્ટસ, કીમોથેરેપી વગેરે માટે થઈને ફરિયાદીને કુલ ખર્ચ રૂા. ૯૬,૫૧૯/- થયેલો. જે અંગે ફરિયાદીઓએ સામાવાળા નં.(૩) વીમાકંપનીનું નિયત કલેમ ફોર્મ ભરીને સામાવાળા નં.(૩) વીમાકંપની સમક્ષ કલેમ કરેલો. પરંતુ, સામાવાળા વીમા કંપનીએ ફરિયાદના રૂ. ૯૬૫૧૬/- ના કલેમમાંથી રૂ. ૬૫,૫૫૯/- કાપી લઈ માત્ર રૂ. ૩૦,૯૬૦/- ચૂકવેલ.
ત્યાર બાદ શારદાદેવીએ તા. ૨૧/૦૯/૨૦૧૫ થી તા. ૧૫/૦૨/૨૦૧૬ દરમ્યાન જુદા જુદા દિવસે કુલ પાંચ વાર ભરત કેન્સર હોસ્પિટલમાં કીમોથેરેપી સહિતની સારવાર લેવી પડી હતી જેનો કુલ ખર્ચ ૮૪,૯૯૬/- થયેલો, જે અંગે કલેમ કરવામાં આવતાં સામાવાળા વીમા કંપનીએ રૂ. ૩૧,૮૦૮ કાપી લઈ રૂ. ૫૩,૧૩૮/- ચૂકવ્યા હતા. આમ, શારદાદેવીની ટ્રીટમેન્ટ સંબંધિત બે કલેમ પૈકી પ્રથમ કલેમમાંથી રૂ. ૬૫,૫૬૯/- તેમ જ બીજા કલેમમાંથી રૂ. ૩૧,૮૦૮/- મળીને કુલ રૂ. ૯૭,૩૬૭/- સામાવાળા વીમા કંપનીએ કાપી લીધા હતા. મજકૂર ૨કમો કાપવા માટે સામાવાળા વીમા કંપનીએ મજકૂર ખર્ચની રકમ હોસ્પિટલમાં દાખલ થયા પહેલાંની (પ્રી હોસ્પિટલાઇઝેશન) હોસ્પિટલમાં દાખલ થયા પછીની એટલે પોસ્ટ હોસ્પિટલાઇઝેશન હોવાથી અને તેની રકમ ચૂકવણીપાત્ર ન હોવાનું જણાવી કાપી લીધી હતી જેથી ફરિયાદીએ ગ્રાહક અદાલતમાં ફરિયાદ કરી હતી અને ગ્રાહક અદાલતે સામાવાળાને કારણદર્શક નોટિસો કાઢી હતી. જો કે ત્યાર બાદ ગ્રાહક અદાલતમાં કેસ ચાલી રહ્યો હતો તે દરમ્યાન પોતે કાપી લીધેલ રકમ રૂ. ૯૭,૩૬૭/ તેમ જ વધુમાં બીજા રૂ. ૧૦,૦૦૦/- મળી કુલ રૂ. ૧,૦૭,૩૬૭/- Lump sum ફુલ એન્ડ ફાઇનલ સેટલમેન્ટ તરીકે ફરિયાદીને ચૂકવવાની ઓફર કરી હતી. ફરિયાદીએ મજકૂર ઓફર સ્વીકારતાં વીમા કંપનીએ રૂ. ૧,૦૭,૩૬૭/ ફરિયાદીને ચૂકવી આપ્યા હતા. આમ ગ્રાહક અદાલતમાં ફરિયાદ કર્યા બાદ ફરિયાદીને ન્યાય મળી શકયો હતો અને મોડે મોડેથી પણ વિવાદનું સુખદ નિરાકરણ થયું હતું.
