ગાંધીનગર: ગુજરાત (Gujarat) સ્ટેટ ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશનના જ્યુડીશ્યલ મેમ્બર આઇ. ડી. પટેલ અને તેના સભ્ય ડૉ. જે. જી. મેંકવાનની બેંચે એક મહત્વના આદેશમાં જણાવ્યું છે કે મેડિકલ ઇસ્યુરન્સ પોલિસી અગાઉથી ચાલી આવી હોય અને તેની શરતોમાં વિમા કંપનીએ પાછળથી ફેરફાર કર્યા હોય તેમજ તેવા ફેરફાર માટે વીમો લેનારને જાણ ના કરી હોય .. અથવા તો વીમો લેનારની સંમતિ લેવામાં આવી ન હોય તો તેવા ફેરફાર લાગુ પડે નહિ. તેમજ અગાઉથી ચાલી આવેલી શરતો જ વિમેદારને બંધનકર્તા બને છે.
આ કેસની ટૂંકમાં વિગતો એવી છે કે, રીટાબેન દાણીના પતિ શૈલેષભાઈ દાણીને ધી ન્યુ ઇન્ડિયા એસ્યોરન્સ કં.ની મેડીક્લેઇમ ઇસ્યુરન્સ પોલિસી લીધી હતી. જે 2002થી ચાલુ થઈ હતી અને ત્યારબાદ વર્ષો વર્ષ વિમો રીન્યુ કરવામાં આવ્યો હતો. 2011-12ના વર્ષ માટે વીમાની રકમ 1,25,000/- હતી અને 26,250/-નો કલેઇમ બોનસની રકમ હતી. આ વિમો અમલમાં હતો એ દરમ્યાન શૈલેષભાઈ દાણીને 11-11-2012ના રોજ અમદાવાદની લાઇફ કેર હોસ્પીટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યા હતા. જ્યાં શૈલેષભાઈ પર એન્જીયોપ્લાસ્ટી કરવામાં આવી હતી. ટ્રીટમેન્ટ ચાલુ હતી. તે દરમિયાન શૈલેષભાઈનું 14-11-2012ના રોજ અવસાન થયું હતું. શૈલેષભાઈની સારવાર માટે થયેલ રૂ. 3,00,000/-નો ખર્ચ થયેલો હતો. પરંતુ મેડિકલેઇમ 1,51,250/-ના હોવાથી રીટાબેને વિમા કંપની સમક્ષ 1,51,250/-નો કલેઇમ કર્યો હતો. અલબત્ત આ કલેઇમમાંથી વિમા કંપનીએ માત્ર 65,000/-નો કલેઇમ ચૂકવ્યો હતો અને બાકીની રકમ 86,250/- ચૂકવવાનો ઇન્કાર કર્યો હતો. અમદાવાદના ગ્રાહક તકરાર ફોરમે આ રકમ ચૂકવવા માટે આદેશ કર્યો હતો.જેની સામે વીમા કંપનીએ સ્ટેટ ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશન સમક્ષ અપીલ દાખલ કરી હતી.
ગુજરાત સ્ટેટ કમિશનએ પોતાના આદેશમાં કહ્યું હતું કે, વીમા કંપની વીમાની શરતોમાં પાછળથી કરવામાં આવેલા ફેરફાર અંગે વિમેદારને જાણ/સમજ આપવા જવાબદાર હતા અને તેમ કરવામાં વીમા કંપની નિષ્ફળતા અને અનફેર ટ્રેડ પ્રેક્ટીસ તેમજ સેવામાં ખામી ગણાય. વધુમાં સ્ટેટ કમિશનએ એવુ નિરીક્ષણ કર્યુ હતું કે ખુદ વીમા કંપનીની પોલિસીની શરતો મુજબ વિમેદારને પ્રિ-એકઝીસ્ટીંગ ડીઝીઝ હોય તો પણ તેવી બિમારીનો કલેઇમ પોલિસીના 4 વર્ષ પૂર્ણ થયા પછી ચૂકવણીપાત્ર બને છે. આપ્રસ્તૃત કિસ્સામાં વીમા પોલિસીના 4 વર્ષ પૂરા થઈ ગયા બાદ ફરિયાદવાળી સારવાર થઈ હતી. જેથી પણ ક્લેઇમ ચૂકવણીપાત્ર થતો હતો.વીમા કંપનીએ એવી દલીલ કરી હતી કે ડાયાબીટીસ અને હાઇપરટેન્શન લાઇફસ્ટાઇલ ડીસીઝ હોવાથી તેના કારણે અન્ય બિમારી (હાર્ટની ) સારવારનો કલેઈમ નકારી શકાય. જો કે આ દલીલ પણ ફગાવી દેવાઈ હતી. ગુજરાત સ્ટેટ કમિશને વીમા કંપનીની અપીલ રદ કરી ફરિયાદીને ક્લેઇમની બાકીની રકમ વ્યાજ સાથે ચૂકવાનો આદેશ આપતો અમદાવાદ ફોરમના હુકમ કાયમ રાખ્યો હતો.
