વિમો લેતા અગાઉ વીમેદારને Epilepsy હોય તો પણ ડેંગ્યુની સારવારનો કલેમ વીમા કંપની નકારી શકે નહીં એવું ઠરાવી અત્રેની સુરત જિલ્લા ગ્રાહક અદાલતે (ડિસ્ટ્રિક્ટ કમિશન) ફરિયાદી વીમેદારને ક્લેમની રકમ રૂ. 2,81,210/- વાર્ષિક 7% લેખેના વ્યાજ સહિત તેમજ શારીરિક- માનસિક ત્રાસ માટે બીજા રૂ.10,000|- તેમ જ કાર્યવાહી ખર્ચના બીજા રૂ.8000/- સહિત ચૂકવી આપવાનો વીમા કંપનીને હુકમ કર્યો છે. ગ્રાહક અદાલતે હુકમમાં વીમા કંપનીને ટકોર કરતા એમ પણ જણાવ્યું છે કે, પોતાના ગ્રાહકના કપરા સમયે વીમા કંપનીની ફરજ બને છે કે પોતાના ગ્રાહકને શ્રેષ્ઠ સેવા અને સહકાર આપે પરંતુ વીમા કંપનીએ આમ ન કરીને સેવામાં ગંભીર ચૂક કરી છે.
સંજ્યભાઈ ખાટીવાળા અને તેમના સગીર પુત્રે(ફરિયાદીઓ) કેર હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ કંપની લિ.(અગાઉની Religare Health insurance co Ltd) (સામાવાળા) વિરૂધ્ધ અત્રેના સુરત જિલ્લા કમિશન સમક્ષ એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઇ મારફત કરેલ ફરિયાદમાં જણાવ્યું હતું કે ફરિયાદી સામાવાળા વીમા કંપનીની રૂ.25,00,000/- Sum Assured ની મેડીકલેમ પોલીસી ધરાવતા હતા. વીમો અમલમાં હતો તે દરમ્યાન ફરિયાદીના પુત્રની તબિયત બગડતા શહેર સુરતમાં આવેલ કે.પી.સંઘવી હોસ્પિટલમાં તા.01/12/2016 ના રોજ ઇન્ડોર પેશન્ટ તરીકે દાખલ કરાયેલા.
જયાં ફરિયાદીના પુત્રને Hemorrhagic dengue Fever હોવાનું નિદાન થયેલું જે માટે હોસ્પિટલ દ્વારા સારવાર થયા બાદ ફરિયાદીના પુત્રને સારું થતા તા. 22/02/2016 ના રોજ રજા અપાયેલી. મજકૂર સારવારનો ખર્ચ રૂ.3,81,000/- થયેલો જે અંગે ફરિયાદીએ સામાવાળા વીમા કંપની સમક્ષ કલેમ કરતા વીમા કંપનીએ ફરિયાદીના પુત્રને વીમો લેતા અગાઉથી જ Epilepsy ની બીમારી હોવાનું અને મજકૂર બીમારીની હકીક્ત વીમાના પ્રપોઝલ ફોર્મમાં ન જણાવી ફરિયાદીનો કલેમ નામંજૂર કર્યો હતો. જેથી ફરિયાદીને સુરત જિલ્લા કમિશન સમક્ષ ફરિયાદ કરવાની જરૂરત પડી હતી.
સામાવાળા વીમા કંપની તરફે ફરિયાદીની ફરિયાદ રદ કરવાની જિલ્લા કમિશન સમક્ષ ૨જૂઆત થઇ હતી. ફરિયાદી તરફે શ્રેયસ દેસાઇએ દલીલોમાં જણાવ્યું હતું કે, ફરિયાદી નં.(2)ને પોલીસી લીધા પહેલાંથી ડેંગ્યુની બીમારી ન હતી. જેથી, વીમો લેતી વખતે તે ડીસ્કલોઝ કરવાનો પ્રશ્ન જ ઉદભવતો નથી. વળી ફરિયાદી નં(2)ને EPILEPSYની બીમારી પણ વીમો શરૂ થતા પહેલાંથી ન હતી. ફરિયાદીના પુત્રની સારવાર ડેંગ્યુની ગંભીર બીમારી હતી. EPILEPSYને Dengue સાથે Nexus નથી. વધુમાં, સામાવાળા દ્વારા ક્લેમ બાબતે કોઈ ઈન્વેસ્ટીગેશન કરવામાં આવેલ નથી તેમ જ ટ્રીટીંગ ડૉક્ટરની એફિડેવીટ પણ કરાવી નથી અને માત્ર કલ્પના અને ધારણાને આધારે ફરિયાદી નં. (2)નો ક્લેમ નામંજૂર કર્યો છે.
સુરત જિલ્લા કમિશન (મેન) ના પ્રમુખ ન્યાયાધીશ પી.પી.મેખીયા તથા સદસ્યો ડો.તીર્થેશ મહેતા અને પૂર્વીબેન જોશીએ ફરિયાદીની ફરિયાદ મંજૂર કરતા હુકમમાં જણાવ્યું હતું કે, ફરિયાદીના પુત્રની ડેંગ્યુની બીમારી ખૂબ જ ગંભીર અને જીવલેણ પ્રકારની હતી. જેને EPILEPSY ની બીમારીના હોવા અથવા તો ન હોવા સાથે કોઇ Nexus નથી. ડેંગ્યુ એ એક પ્રકારનો ચેપી રોગ છે અને ફરિયાદીને તેનું અત્યંત ગંભીર પ્રકારનું ઇન્ફેકશન લાગ્યું હતું. વધુમાં કમિશને જણાવ્યું હતું કે કોઇ પણ વ્યક્તિ મેડીકલેમ એ જ હેતુથી ખરીદતો હોય છે કે તે વીમો વ્યક્તિને પોતાની ગંભીર બીમારી વખતે મદદરૂપ થાય. ફરિયાદીને થયેલ ગંભીર બીમારીમાં સામાવાળાએ ફરિયાદીનો વીમો રદ કરીને સેવામાં ગંભીર ક્ષતિ કરી છે.
પોતાના ગ્રાહકના આવા કપરા સમયે સામાવાળાની ફરજ બને છે કે પોતાના ગ્રાહકને શ્રેષ્ઠ સેવા અને સહકાર આપે. આમ ન કરીને સામાવાળાએ સેવામાં ગંભીર ચૂક કરી છે. ફરિયાદીને EPILEPSY ની બીમારી હતી તેવી કોઇ પણ ટ્રીટીંગ ડૉકટરની એફિડેવીટ સામાવાળાએ રજૂ કરી નથી જેથી માત્ર મેડિકલ પેપર્સની નોંધને આધારે ફરિયાદીને EPILEPSY ની બીમારી હતી તેમ પુરવાર કરવામાં સામાવાળા સફળ રહેલ નથી. આ તમામ તથ્યોને ધ્યાનમાં લેતા અત્રે કમિશનનું અંતિમ તારણ એ છે કે સામાવાળા વડે કરવામાં આવેલ ફરિયાદીનો ક્લેમ રદ કરવાનું કૃત્ય તર્કસંગત તેમ જ ન્યાયસંગત નથી અને ફરિયાદીની ફરિયાદ યોગ્ય અને વ્યાજબી છે. એમ જણાવી ફરિયાદીને ક્લેમના રૂ. 3,81,210/- વાર્ષિક 7%ના વ્યાજ સહિત તેમજ શારીરિક- માનસિક ત્રાસ માટે રૂ. 10,000/- તેમ જ ફરિયાદ ખર્ચના રૂ.8,000/- સહિત ચૂકવી આપવાનો હુકમ કર્યો છે.
-:: કેન્ડલ લાઇટ ::-
બસ એટલી સમજ મને પરવરદિગાર દે,
સુખ જયારે જયાં મળે ત્યાં બધાના વિચાર દે.
-મરીઝ
