કેટલીક વીમા કંપનીઓ તેમની હેલ્થ ઈન્સ્યોરન્સની પોલીસીમાં કહેવાતી શરતોનો હવાલો આપીને જો વીમેદારને સારવાર કરનાર ડો.ને રૂા.10,000|- વધુનુંCase Paymentકર્યુ હોય તો રૂા.10,000 થી વધુની રકમનો ક્લેઇમ ચુકવવાનો ઇન્કાર કરે છે. પરંતુ, તાજેતરના એક મહત્વના સુરતના કેસમાં ગુજરાત રાજય કમિશને વીમેદારને ઓપરેશન કરનાર મુંબઇના ડો.ને રોકડમાં ચુકવેલ રૂા.2.50 લાખનો ક્લેઇમ ચુકવવાનો વીમા કંપનીને આદેશ આપતો હુકમ કર્યો છે. ફરિયાદી ફિરોઝ રબારીએ સામાવાળા ધી ન્યુ ઇન્ડિયા એસ્યોરન્સ કંપની વિરૂધ્ધ વીમા કંપનીએ નકારેલ મેડીકલેઇમની ૨કમ મેળવવા સુરત જીલ્લા કમિશન સમક્ષ ફરિયાદ કરી હતી.
પરંતુ, ફરિયાદીએ રૂા.2.50 લાખ જેવી મોટી ૨કમ મુંબઇની હોસ્પિટલના ડોકટરને રોકડમાં આપી હતી. જેથી સુરત મિશને ફરિયાદ રદ કરતો હુકમ કર્યો હતો. જેથી ફિરોઝ રબારી સુરત જીલ્લા કમિશનના હુકમને પડકારતી અપીલ એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઇ એમ.કે.દુધિયા મા૨ફત ગુજરાત રાજય કમિશનમાં દાખલ કરાવી હતી જેમાં જણાવ્યું હતું કે, ફરિયાદી સામાવાળાની મેડીકલેઇમ પોલીસી ધરાવતા હતા. જે તા.23|04|2009 થી 2204|2010 સુધી અમલમાં હતી. તે દરમ્યાન તા.13/07/2009 ના રોજ હોસ્પિટલમાં દાખલ થઇ L5-S1 DISC PROLAPSની સારવાર લીધેલી. તા.17/07/2010 ના રોજ ફરિયાદીને રજા આપવામાં આવેલી હતી અને ફરિયાદીને રૂા.1,08,499/- ની ૨કમ કેશલેશ તરીકે એપ્રુવ કરેલી. જયારે ફરિયાદીને હોસ્પિટલમાં કુલ ખર્ચ રૂા.3,88,741/- નો ખર્ચ થયેલ છે. જે અંગે વીમા કંપની સમક્ષ ક્લેઇમ કરતા ફરિયાદીએ ડોકટરને રોકડામાં ચૂકવેલા રૂ.2,50,000/- નો ક્લેઇમ નામંજુર કરેલ.
સામાવાળા વીમા કંપનીનો બચાવ એવો હતો કે, વીમા કંપની પાસેથી રૂા.2,50,000/-નો ક્લેઇમ વીમા કંપનીએ એટલા માટે ક્લેઇમ નામંજુર કરેલ છે કે, ફરિયાદીએ ડોકટરને રૂા.2,50,000/- રોકડા ચુકવી આપેલ છે જે અંગે ડોકટરની રિસીપ્ત રજૂ રાખેલ છે. આ રિસીપ્તમાં રેવન્યુ સ્ટેમ્પવાળી સહી કરેલ નથી. તેથી ગ્રાહ્ય રાખી શકાય નહીં. આપરત્વે વીમા કંપનીની રજુઆત એવી હતી કે પોલીસીની ટર્મ્સ એન્ડ કન્ડીશન પ્રમાણે રૂા.10,000/- કરતા વધારે પેમેન્ટ રોકડેથી કરવામાં આવેલું હોય તો તેવા સંજોગોમાં તેઓ રૂ.10 હજારથી વધુની રોકડ રકમનો ક્લેઇમ વીમા કંપની ચુકવશે નહી. જેથી ફિરયાદીએ રૂા.2,50,000 ની ૨કમ રોકડમાં પેમેન્ટ કરેલ છે જેથી તે કલેઇમ મંજુર થવા પાત્ર નથી.
સ્ટેટ કમિશનની ન્યાયિક સભ્ય એમ.જે. મહેતા અને સભ્ય રાજીવ મહેતાની બેંચે આપેલા ચુકાદામાં જણાવ્યું હતું કે પેમેન્ટ લેનાર વ્યક્તિ (ડોક્ટરે) પોતે લીધેલી ૨કમ પર તેમની આવકના આધારે ટેક્ષ ચૂકવવાની જવાબદારી પેમેન્ટ લઇને રિસીપ્ત આપનાર વ્યક્તિ (ડોક્ટર) ની છે. જો તેમણે કોઇ ગુનાહિત કૃત્ય કરેલું હોય અગર સરકારશ્રીના નિયમનો ભંગ કરેલ હોય તો તેના પરિણામો રિસીપ્ત આપનાર વ્યક્તિએ ભોગવવાના રહે. જેથી, (Mode Of Payment) (Cash કે ચેક)નું મહત્વ નથી અને રોકડમાં પણ પેમેન્ટ થયેલું હોય તો તેને કારણે ક્લેઇમ ચૂકવવાનો ઇન્કાર થઇ શકે નહી એવું મંતવ્ય મિશનનું રહયું હતું.
વધુમાં, સ્ટેટ કમિશનએ એમ પણ જણાવ્યું હતું કે ટર્મ્સ એન્ડ કન્ડીશન્સ એટેચ રાખેલી છે તે નોંધ માત્રથી ફરિયાદીને પોલીસીની ટર્મ્સ એન્ડ કન્ડીશન મળી ગઇ છે તેવું માની શકાય નહીં કારણકે, માત્ર ટર્મ્સ એન્ડ કન્ડીશન્સ એટેચ કરવાને કારણે એનું પુરતું જ્ઞાન વીમા પોલીસી ધારકને હોવાનું ગ્રાહય રાખી શકાય તેમ નથી. ફરિયાદીએ ડોક્ટરને મેડીકલ ખર્ચના રૂા.2,50,000/- ચુક્વેલા છે અને જે ડોકટરે સ્વીકારેલા છે તેવું વિધાન રસીદ અને પ્રમાણપત્રના આધારે પુરવાર થઇ આવે છે. જેથી કરીને વીમા કંપની ફરિયાદીને રૂા.2,50,000/- ની ખર્ચની રકમ ચુકવવા માટે જવાબદાર બને છે અને કેશ રૂા.10,000/- વીમા કંપનીની શરતો અનુસાર વીમા કંપનીએ ફરિયાદીને રૂા.10,000 અગાઉ ચુકવી આપેલ છે તે બાદ કરતાં રૂા.2,40,000/- ફરિયાદીને ચુકવી આપવાનો આદેશ કર્યો હતો.
