ફરિયાદી-વીમેદારે મેડિકલેમ ઇન્શ્યોરન્સ લીધા બાદ બે વર્ષમાં ઇચીમીક હાર્ટ ડીસીઝ થવાથી કરાવી પડેલી એન્જીયોગ્રાફી અને એન્જીયોપ્લાસ્ટીની સારવાર સંબંધિત ઇન્શ્યોરન્સ કલેમ ફરિયાદીને વીમો લેતા અગાઉથી (પ્રી-એકઝીસ્ટીંગ) હાઇપરટેન્શન અને ડાયાબિટિસ હોવાથી અને પ્રી-એકઝીસ્ટીંગ ડીસીઝનો કલેમ વીમો લીધા પછી ૪૮ મહિના પછી જ મળવાપાત્ર હોવાનું જણાવી કલેમ નામંજૂર કરવાનું વીમા કંપનીને ભારે પડ્યું છે અને કલેમની રકમ વ્યાજ તથા વળતર/ખર્ચ સહિત ફરિયાદીને ચૂકવી આપવાનો વીમા કંપનીને આદેશ આપતો હુકમ અત્રેની જિલ્લા ગ્રાહક અદાલતે કર્યો છે.
ફરિયાદી સુરેશભાઈ શ્યામજીભાઇ પટેલ અને તેમનાં પત્ની ચંપાબેન પટેલે એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઇ, એડવોકેટ પ્રાચી અર્પિત દેસાઇ મારફત સુરતના જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશન સમક્ષ ધી ન્યૂ ઇન્ડિયા એશ્યોરન્સ કંપની (સામાવાળા) વિરૂધ્ધ દાખલ કરેલ ફરિયાદમાં જણાવ્યું હતું કે, ફરિયાદીઓ સામાવાળા વીમા કંપનીનો મેડીકલેમ ઇન્શ્યોરન્સ તરીકે ઓળખાતો વીમો ધરાવતા હતા. મજકૂર વીમો સૌપ્રથમ વર્ષ ૨૦૧૫માં લીધેલો. જે ત્યાર બાદ, નિયમિત રીતે ફરિયાદીઓ દ્વારા સામાવાળાને પ્રીમિયમ ચૂકવીને રીન્યુ કરવામાં આવેલો.
મજકૂર વીમો અમલમાં હતો તે દરમ્યાન જુલાઇ-૨૦૧૭ ના અરસામાં ફરિયાદી નં. (૨) ચંપાબેનને શ્વાસોચ્છવાસમાં તકલીફ, બેચેની, નબળાઈ, છાતીમાં દુખાવો વગેરે તકલીફો જણાયેલ. જેથી તા. ૨૪/૦૭/૨૦૧૭ ના રોજ ફરિયાદી નં. (૨) ને શહેરઃ સૂરતમાં આવેલ Heart Institute માં ઈન્ડોર પેશન્ટ તરીકે દાખલ કરવામાં આવેલ. ફરિયાદી નં.(૨) ને ઇચીમીક હાર્ટ ડીસીઝ અને હાર્ટ બ્લોક હોવાનું નિદાન થયેલું. જેથી તબીબી સલાહ અનુસાર Coronary Angiography તેમ જ એન્જીયોપ્લાસ્ટી કરવામાં આવેલ અને સ્ટેન્ટ મૂકીને ઓપરેશન કરવામાં આવેલ અને ફરિયાદી નં. (૨)ને જરૂરી ટ્રીટમેન્ટ પણ મજકૂર હોસ્પિટલમાં આપવામાં આવેલી અને ત્યાર બાદ ફરિયાદી નં. (૨)ને તા. ૩૧/૦૭/૨૦૧૭ ના રોજ હોસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવેલી.
ઉપરોકત હોસ્પિટલાઇઝેશન, એન્જીયોગ્રાફી, એન્જીયોપ્લાસ્ટી, સ્ટેન્ટીંગ, મેડિકલ ટ્રીટમેન્ટ, જુદાં-જુદાં ટેસ્ટસ, દવાઓ, ઇન્જેકશનો વગેરે માટે થઈને કુલ ખર્ચ રૂા. ૨,૩૫,૬૪૦/- થયેલો. જેથી ફરિયાદીઓએ સામાવાળા વીમાકંપનીનું નિયત કલેમ ફોર્મ ભરીને સામાવાળા નં. (૧) વીમાકંપની સમક્ષ કલેમ કરેલો. સામાવાળા મજકૂર સાચો અને વાજબી કલેમ મંજૂર કરવા જવાબદાર અને બંધાયેલા હતા છતા સામાવાળાએ તેમના તારીખ અને સહી વગરના પત્ર દ્વારા ફરિયાદી નં. (૨)નો ક્લેમ વીમો લીધાના બીજા જ વર્ષમાં ઉદભવ્યો હોવાનું તેમ જ ફરિયાદી નં.(૨)ને વીમો લેતા અગાઉથી જ હાઇપરટેન્શન અને ડાયાબિટિસ હોવાથી અને પ્રી એકઝીસ્ટીંગ બીમારીઓનો કલેમ વીમો લીધા પછી ૪૮ માસ પછી જ મળવાપાત્ર હોવાનું જણાવી નામંજૂર કર્યો હતો. જેથી ફરિયાદીઓએ ગ્રાહક કમિશન સમક્ષ જવાની ફરજ પડી હતી.
ફરિયાદીઓ તરફે એડવોકેટ પ્રાચી દેસાઇએ દલીલો કરતા જણાવ્યું હતું કે, ફરિયાદી નં. (૨)ની ફરિયાદવાળી બીમારી IHD With Heart Block ની હતી. મજકૂર હાર્ટની બીમારી વીમો લેતા અગાઉ ન હતી. મજકૂર ફરિયાદવાળી બીમારીની જાણ સૌ પ્રથમ જુલાઇ-૨૦૧૭ માં થઈ હતી. જે માટે તબીબી સલાહ અનુસાર ફરિયાદી નં. (૨)ની Coronary Angiography તેમજ એન્જીયોપ્લાસ્ટી કરવામાં આવેલ અને જરૂરી ટ્રીટમેન્ટ આપવામાં આવેલ. સામાવાળા જણાવે છે તે ડાયાબિટિસ કે હાયપરટેન્શનને હમો ફરિયાદી નં. (૨)ની ફરિયાદવાળી હૃદય સંબંધિત બીમારી સાથે કોઈ સંબંધ (Nexus) નથી. વધુમાં, નામદાર નેશનલ કમિશન અને ગુજરાત સ્ટેટ કમિશને વિવિધ ચુકાદાઓથી હાયપરટેન્શન/ડાયાબિટિસને લાઇફ સ્ટાઇલ ડીસીઝ ઠરાવેલ છે.
તેને કારણે વીમા કંપની વીમેદારનો કલેમ નામંજૂર કરી શકે નહીં એવો કાનૂની સિધ્ધાંત પ્રસ્થાપિત કરેલો છે. સુરત જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશન (એડિશનલ)ના પ્રમુખ ન્યાયાધીશ એમ.એચ.ચૌધરી તથા સભ્ય પૂર્વીબેન જોશીએ આપેલા ચુકાદામાં ફરિયાદીઓની ફરિયાદ મંજૂર કરી ફરિયાદીઓને ફરિયાદવાળા કલેમના રૂ. ૨૩૫૬૪૦/- વ્યાજ સાથે તેમ જ શારીરિક માનસિક ત્રાસ, હેરાનગતિ માટે વળતર તથા ખર્ચના બીજા રૂ. ૫,000/- સહિત ચૂકવી આપવાનો સામાવાળા વીમા કંપનીને આદેશ આપતો હુકમ કર્યો છે.
