આધુનિક સમયમાં ઘણા લોકો ઓબેસીટીથી પીડાય છે. બોડી માસ ઇન્ડેક્સ (BMI)ના આધારે તેમજ સામાન્ય સંજોગોમાં 100 ડિગ્રીથી વધુ વજન ધરાવનાર વ્યક્તિ ઓબેસીટીથી અને 120 Kgથી વધુ વજન હોય તો ગંભીર ઓબેસીટી ગણાય છે. તેવા સંજોગોમાં તેવી વ્યકિતને બેરિયાટ્રીક સર્જરી તરીકે ઓળખાતી સર્જરી કરાવવાની ભલામણ કરતા હોય છે પરંતુ વીમા કંપનીઓ સામાન્ય રીતે બેરિયાટ્રીક સર્જરીને કોસ્મેટીક સર્જરી ગણી, તેવી સર્જરી સંબંધિત ઇન્શ્યોરન્સ કલેમ વીમા પોલિસીની કહેવાતી શરતનો હવાલો આપીને નામંજૂર કરતી હોય છે. જો કે ગ્રાહક અદાલતોએ વખતોવખત આપેલા ચુકાદામાં બેરિયાટ્રીક સર્જરીનો કલેમ ચૂકવણીપાત્ર ઠરાવ્યો છે. તાજેતરમાં ગુજરાત સ્ટેટ કમિશને(ગુજરાત રાજયની વડી ગ્રાહક અદાલત) બેરિયાટ્રીક સર્જરીનો ક્લેમ ચૂક્વવાનો વીમા કંપનીને આદેશ આપતો સુરતની જિલ્લા ગ્રાહક અદાલતનો ચુકાદો કન્ફર્મ રાખતો હુકમ કર્યો છે.
R. રેશમવાળા (મૂળ ફરિયાદી)એ એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઈ મારફત ઓરીએન્ટલ ઈન્શ્યોરન્સ કંપની વિરૂદ્ધ સુરત જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ ફોરમ સમક્ષ નોંધાવેલી ફરિયાદમાં જણાવ્યું હતું, મૂળ સુરતના અને પછીથી મુંબઈ સ્થાયી થયેલ R.રેશમવાળા ઓબેસીટીની તક્લીફથી પીડાતા હતા. તેમને ડાયાબિટીસ, હાઇપરટેન્શન, ઘૂંટણમાં સોજો, દુખાવાની તકલીફો પણ ઉદભવી રહી હતી. જેથી મુંબઇ (હોસ્પિટલ)ના તબીબ ડૉ. લાકડાવાળાની સલાહથી તેમણે બેરિયાટ્રીક સર્જરી કરાવવી પડી હતી. સર્જરી માટેનો ખર્ચ રૂ. 3,51,170 થયો હતો.
જેથી તેમણે વીમા કંપની સમક્ષ સારવાર સંબંધિત કલેમ કર્યો હતો પરંતુ વીમા કંપનીએ કલેમ કોસ્મેટીક સર્જરી માટેનો અને ચરબી ઓગાળવાની, વજન ઘટાડવાની સર્જરી માટેનો હોવાથી વીમા પોલિસીની કહેવાતી શરત નં. 4.9 મુજબ કલેમ ચૂકવણીપાત્ર ન હોવાનું ગણી નામંજૂર કર્યો હતો. જેથી ફરિયાદીએ ગ્રાહક અદાલતના દ્વાર ખટખટાવવાની જરૂરત પડી હતી. ફરિયાદી તરફે એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઇએ દલીલો કરતા જણાવ્યું હતું કે ફરિયાદીને ડાયાબિટીસ, હાઇપરટેન્શન સહિતની ઘણી ગંભીર અને જીવલેણ બીમારીના ભવિષ્યના સંભવિત જોખમને નિવારવા માટે Life Saving Surgery (જીવનરક્ષક સર્જરી) કરવામાં આવી હતી. જેનો કલેમ ચૂકવવાનો વીમા કંપની ઇન્કાર કરી શકે નહીં.
વધુમાં વીમા પોલિસીની જે શરત કે Exclusions પર આધાર રાખીને વીમા કંપનીએ કલેમ નકાર્યો હતો. તે શરત કે Exclusions વીમો આપતી વખતે વીમા કંપનીએ વીમેદારને આપેલ / સમજાવેલ હોવાનું આ કેસમાં વીમા કંપની પુરવાર કરી શકી નથી. જેથી તેવી નકારાત્મક શરતો ફરિયાદી વીમેદારને બંધનકર્તા બની શકે નહીં. સુરત જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ ફોરમ (એડિશનલ)ના તત્કાલીન પ્રમુખ ન્યાયાધીશ S. J.શેઠે આપેલ હુકમમાં ફરિયાદીની ફરિયાદ મંજૂર કરીને કલેમ પેટે રૂ. 3,51,710 વાર્ષિક 9 % લેખેના વ્યાજ સાથે તથા બીજા ખર્ચ / વળતરના રૂ. 5,000 સહિત ચૂકવી આપવાનો વીમા કંપનીને આદેશ આપતો હુકમ કર્યો હતો.
મજકૂર હુકમથી નારાજ વીમા કંપનીએ ગુજરાત રાજયની વડી ગ્રાહક અદાલત ગુજરાત સ્ટેટ કમિશન સમક્ષ અપીલ કરીને સુરત ફોરમના હુકમને રદ કરાવવાની દાદ માંગી હતી. ગુજરાત સ્ટેટ કમિશનના ન્યાયિક સભ્ય M.J.મહેતાએ કરેલ હુકમમાં વીમા કંપનીની અપીલ રદ કરી છે. ગુજરાત સ્ટેટ કમિશને પણ જે શરતો પર આધાર રાખીને વીમા કંપનીએ કલેમ નામંજૂર કરવાનો નિર્ણય કર્યો હતો, તે શરતો વીમો આપતી વખતે વીમેદારને આપેલ / સમજાવેલ હોવાનું પુરવાર કરવાની જવાબદારી વીમા કંપનીની છે અને વીમા કંપની તે બાબત પુરવાર કરી શકી ન હોવાથી, તેની શરતો વીમેદારને બંધનકર્તા બની શકે નહીં તેવું જણાવી બેરિયાટ્રીક સર્જરીનો કલેમ ચૂકવવાનો વીમા કંપનીને હુકમ આપતો સુરત ફોરમનો હુકમ મહદ અંશે કન્ફર્મ કર્યો હતો. માત્ર વ્યાજ 9%ને બદલે 7 % કર્યું હતું.
