સુરત: સુરતની એક વ્યક્તિએ પ્રાઇવેટ ઇન્સ્યોરન્સ કંપનીમાંથી (Private Insurance Company) રૂ.૩,૦૦,૦૦૦નો મેડિક્લેઇમ (Mediclaim) તા.૮-૧-૨૦૨૧થી ૭-૧-૨૦૨૨ સુધીના સમયગાળા માટે ઊતરાવ્યો હતો. આ સમય દરમિયાન ફરિયાદીનાં પત્નીની તબિયત બગડતાં સારવાર (Treatment) માટે હોસ્પિટલમાં (Hospital) દાખલ થતાં કોવિડ-૧૯નું (Covid19) નિદાન થયેલ અને તે અંગેની સારવારનો ખર્ચ રૂ.૧,૭૫,૧૦૭નો થયો હતો.
- ફ્રોડ મેડિક્લેઇમ કરનાર ફરિયાદીની ફરિયાદ રદ કરવાનો સુરતની ગ્રાહક કોર્ટનો હુકમ
- ફરિયાદીએ પત્ની હોસ્પિટલમાં દાખલ થઈ હતી એ તારીખમાં છેકછાક કરી સુધારો કર્યો હોવાથી દાવો રદ કરાયો
આ અંગે ફરિયાદી પતિએ વીમા કંપનીમાં ક્લેઇમ કરતાં વીમા કંપનીએ આ ક્લેઇમ ફ્રોડ (Fraud Claim) હોવાનાં કા૨ણોસ૨ રદ કરતાં ફરિયાદીએ જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશન સુરત કેસ દાખલ કરતાં કોર્ટે વીમા કંપનીની તરફેણમાં ચુકાદો આપ્યો હતો.
આ કેસની વિગત એવી છે કે, વીમાના સમયગાળા દરમિયાન ફરિયાદીનાં પત્નીની તબિયત બગડતાં સુરતની એક જાણીતી હોસ્પિટલમાં અંદરનાં દર્દી તરીકે દાખલ કરવામાં આવી હતી. અહીં જરૂરી ટેસ્ટ-રિપોર્ટ કર્યા બાદ કોવિડ-૧૯નું નિદાન થયું હતું અને જરૂરી સારવાર બાદ ડીસ્ચાર્જ કરવામાં આવતાં અને હોસ્પિટલાઇઝેશન દરમિયાન સા૨વા૨નો કુલ ખર્ચ રૂ.૧,૭૫,૧૦૭ અંગેનો ક્લેઇમ મેળવવા ફરિયાદીએ વીમા કંપનીમાં ક્લેઇમ ફોર્મ્સ રજૂ કર્યા હતા.
આ ક્લેઇમ વીમા કંપનીએ એવાં કારણોસર રદ કર્યો કે, ફરિયાદીએ પોતાના ક્લેઇમ ફોર્મ્સ સાથે રજૂ કરેલા સારવારનાં દસ્તાવેજોમાં ફરિયાદીએ પત્નીના હોસ્પિટલમાં દાખલ તારીખમાં છેકછાક કરીને સુધારો કર્યો હોવાનું બહાર આવ્યું હતું. જેથી વીમા પોલિસીની ટર્મ્સ એન્ડ કન્ડિશન્સ મુજબ આ ક્લેઇમ ફ્રોડ છે.
વીમા કંપની તરફે એડ્વોકેટ દર્શન શાહે હાજર રહીને વિવિધ દસ્તાવેજો, વિવિધ ચુકાદાઓ ૨જૂ રાખી દલીલ કરેલ કે, વીમા કંપનીએ પોલિસીની ટર્મ્સ એન્ડ કન્ડિશન્સની ફ્રોડની સેક્શન મુજબ યોગ્ય કારણોસર ક્લેઇમ રદ કર્યા છે. કારણ કે, તમામ મેડિકલ ડોક્યુમેન્ટ્સ વંચાણે લેતાં તેમાં ગંભીર વિસંગતતા જણાય છે.
તમામ દસ્તાવેજોમાં ગુનાહિત છેડછાડ કરવામાં આવી છે તે હોસ્પિટલમાં દાખલ તારીખમાં છેકછાક કરીને સુધારો કરવામાં આવ્યો હોવાથી આ દસ્તાવેજો પણ ફ્રોડ દસ્તાવેજો કહેવાય. ફરિયાદી હોસ્પિટલમાં દાખલ હતા કે નહીં એ વાત જ શંકાસ્પદ છે. જેથી ફરિયાદીનો ક્લેઇમ્સ મળી શકે નહીં. જેથી વીમાં કંપનીની સેવામાં કોઇપણ પ્રકારની ખામી રહી નથી. કોર્ટે આ દલીલો ગ્રાહ્ય રાખી હતી.
