મેડીકલ પેપર્સમાં કરવામાં આવેલ કોઈ નોંધને આધારે વીમેદારને 2.5 વર્ષથી હાઇપરટેન્શન હોવાનું અનુમાન કરી વીમેદારનો કીડનીની સારવાર સંબંધિત કલેમ નામંજૂર કરવામાં વીમા કંપનીના પક્ષે સેવામાં ખામી થઇ હોવાનું ઠરાવી અત્રેની સૂરત જિલ્લા અદાલતે વીમેદારને કલેમ વ્યાજ અને ખર્ચ સહિત ચૂકવી આપવાનો વીમા કંપનીને આદેશ આપતો હુકમ કર્યો છે. શ્રીમતી નર્મદાબેન પટેલ અને તેમના પતિએ (ફરિયાદીઓએ) એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઇ મારફત સૂરત જિલ્લા ફોરમમાં મેસ બુપા હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ કંપની લિ. (ઠેકાણું રોકફોર્ડ બિલ્ડીંગ, ઉધના દરવાજા પાસે, રીંગરોડ, સૂરત) (સામાવાળા) વિરૂધ્ધ દાખલ કરેલી ફરિયાદમાં જણાવેલું હતું કે ફરિયાદીઓ સામાવાળા વીમા કંપનીનો હેલ્થ કમ્પનીઅન સીલ્વર તરીકે ઓળખાતો વીમો રૂા. 2,00,000- નો 2 વર્ષથી ધરાવતા હતા. મજકૂર વીમો અમલમાં હતો.
તે દરમ્યાન ફરિયાદી નર્મદાબેને દુખાવો, તાવ આવવો વગેરે તક્લીફો જણાતા ડૉ.વત્સા પટેલને કન્સલ્ટ કરેલા. ડૉ. પટેલે જરૂરી ટેસ્ટ કરાવ્યા પછી ફરિયાદીને કીડનીમાં તક્લીફ હોવાનું જણાવીને ડાયાલીસીસ કરાવવાની સલાહ આપેલી. ફરિયાદી તબીબી સલાહ અનુસાર 2 વાર ડૉ. વત્સા પટેલની હોસ્પિટલમાં ઇન્ડોર પેશન્ટ તરીકે દાખલ થઇ જરૂરી ટ્રીટમેન્ટ કરાવવી પડેલી જે ટ્રીટમેન્ટનો ખર્ચ અનુક્રમે રૂ.62,300/-, રૂ.38,571/- થયેલ તેમ જ એક વાર ડાયાલીસીસ પણ કરાવવું પડેલું જેનો ખર્ચ રૂ.8,112/- થયેલો. આમ, કુલ ત્રણ તબીબી સારવાર માટેનો ખર્ચ રૂ. 1,08,983/- થયેલો.
ઉપરોકત ત્રણેય સારવાર અંગે ફરિયાદી તરફે સામાવાળા વીમા કંપની સમક્ષ ત્રણ અલગ-અલગ કલેમ જરૂરી પેપર્સ રજૂ કરીને કરવામાં આવેલા. પરંતુ સામાવાળા વીમા કંપનીએ મેડીકલ પેપર્સમાં એક અન્ય ડૉ. જૈનની નોંધમાં ફરિયાદીને હાઇપરટેન્શન હોવાનું જણાવ્યું હોવાથી તેના આધારે વીમો લેતા પહેલાંથી જ ફરિયાદીને હાઈપરટેન્શન હોવાનું તેમ જ મજકૂર હકીકત વીમો લેતી વખતે ફરિયાદીએ ઇરાદાપૂર્વક છુપાવી હોવાના તારણ પર આવી વીમા કંપનીએ ત્રણેય ક્લેમ નામંજૂર કર્યા હતા. જેથી ફરિયાદીએ ગ્રાહક અદાલતમાં ફરિયાદ કરવાની જરૂરત પડેલી.
ફરિયાદી તરફે એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઇએ ગ્રાહક ફોરમ સમક્ષ રજૂઆત કરતા જણાવ્યું હતું કે માત્ર મેડીકલ પેપર્સની કોઇ નોંધને આધારે ફરિયાદીને હાઇપરટેન્શનની યા અન્ય કોઇ બીમારી હોવાનું અનુમાન થઈ શકે નહીં. વીમો લેતા અગાઉ ફરિયાદીને બીમારી હોવા બાબતે સામાવાળા કોઇ ચોકકસ પુરાવો રજૂ કરી શકયા નથી. વળી, હાઈપરટેન્શન એક લાઇફ સ્ટાઇલ ડીઝીસ ગણાય છે. લાઇફ સ્ટાઇલને આધારે હાઇપરટેન્શનમાં પણ વધ-ઘટ થતી રહેતી હોય છે. હાઇપરટેન્શનની હકીકત વીમેદારે વીમો લેતી વખતે ન જણાવી હોય તો પણ ફરિયાદીએ કોઇ મહત્ત્વની હકીકત છુપાવી છે એવું ગણી શકાય નહીં અને તે સંજોગોમાં ફરિયાદીના ત્રણેય કલેમ મળવાપાત્ર છે.
સુરત જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ ફોરમ (એડીશનલ) ના પ્રમુખ ન્યાયાધીશ શ્રી કે.જે. ઉપાધ્યાય અને સભ્ય પૂર્વીબેન જોષીએ આપેલ ચુકાદામાં ફરિયાદીના ત્રણેય કલેમ નકારવામાં વીમા કંપનીના પક્ષે સેવામાં ખામી થઈ હોવાનું ઠરાવી ત્રણેય કલેમની રકમ રૂ.1,08,383/- 8% લેખેના વ્યાજ તેમ જ શારીરિક-માનસિક ત્રાસ માટેના વળતરના તેમજ કાનૂની કાર્યવાહીના બીજા રૂ.4,000/- સહિત ફરિયાદીને ચૂકવવાનો વીમા કંપનીને હુકમ કરેલો. વીમા કંપનીએ ગ્રાહક ફોરમના હુકમને સ્વીકારીને હુકમ મુજબની રકમનું પેમેન્ટ ફરિયાદીને કરી દીધું હતું. અને એ રીતે ફરિયાદી-વીમેદારને કાનૂની લડત આપ્યા બાદ ન્યાય મળી શક્યો હતો.
