ગ્રાહક અદાલતોમાં ફાઈલ થતી ગ્રાહક ફરિયાદોમાં સૌથી વધુ ફરિયાદો ઈન્શ્યુરન્સ કંપનીઓ વિરુધ્ધની છે અને ઈન્શ્યુરન્સ કંપની સામેની ફરિયાદો પૈકી સૌથી વધુ ફરિયાદો મેડીકલેઈમ ઈન્શ્યુરન્સ અન્વયેના કલેમ ખોટી રીતે રીજેકટ થવા બાબતની છે. ઈન્શ્યુરન્સ પેલિસી અન્વયેનો કલેમ લઈને આવનાર દરેક વ્યકિત ખોટો, અપ્રામાણિક હોય અને વીમા કંપનીને જાણે છેતરવા જ આવ્યો છે એવું માનીને કલેમ પ્રોસેસ કરવાની વીમા કંપનીઓ અને તેના TPAની સંકુચિત અને શંકાશીલ માનસિકતાને કારણે કલેમ મોટી સંખ્યામાં નકારાય છે. મેડીકલેમ ઈન્શ્યુરન્સ અન્વયેના મોટે ભાગના કલેમ્સ વીમો લેતી વખતે વીમેદારને બીમારી હતી એટલે કે વીમો લેતી વખતે અગાઉથી જ બીમારી યાને પ્રીએકઝીસ્ટીંગ ડીસીઝ હતો અને તે હકીકત વીમો લેનારે પ્રપોઝલ ફોર્મમાં છુપાવી હતી એવા કારણસર નકારાય છે.
જો કે નેશનલ કમિશન (એટલે કે ભારતની સર્વોચ્ચ ગ્રાહક અદાલત) તેમ જ જુદા જુદા સ્ટેટ કમિશનોએ વિવિધ ચુકાદાઓમાં ઠરાવ્યું છે કે વીમેદારને પ્રીએકઝીસ્ટીંગ ડીસીઝ હોવાનું પુરવાર કરવાની જવાબદારી વીમા કંપનીની છે અને માત્ર હોસ્પિટલો, દવાખાનાંઓના કોઈ રેકર્ડપેપર્સમાં દર્દીની બીમારીના સમયગાળા સંબંધિત કોઈ નોંધ માત્રથી દર્દીને અગાઉથી જ બીમારી હોવાનું માની શકાય નહીં. સિવાય કે એવી નોંધ કરનાર ડૉકટરની એફિડેવીટ વીમા કંપની દ્વારા કરાવવામાં આવી હોય. આ અંગે એક મહત્ત્વના કેસ સતીન્દર સિંહ વિરુધ્ધ નેશનલ ઈન્શ્યુરન્સ કંપની લિ. ની વિગતો જોઈએ તો નેશનલ ઈન્શ્યુરન્સ કંપની લિ. (સામાવાળા) નો મેડીકલેમ ઈન્શ્યુરન્સ ધરાવતા ફરિયાદી) ને ઈન્શ્યુરન્સ લીધા બાદ લગભગ ૬ માસ પછી થાક, બેચેની, છાતીમાં દુખાવાની ફરિયાદ ઊભી થતાં તેણે ન્યૂ દિલ્હીની બત્રા હોસ્પિટલમાં એન્જિયોગ્રાફી કરાવેલી. જેમાં ફરિયાદીને અન્જાયના કોરોનરી આર્ટરી ડીસીઝ હોવાનું નિદાન થયેલું.
ત્યાર બાદ તબીબી સલાહ અનુસાર ફરિયાદીએ ન્યૂ દિલ્હીની સર ગંગારામ હોસ્પિટલમાં બાયપાસ સર્જરી કરાવેલી હતી. મજકૂર હોસ્પિટલાઈઝેશન, સર્જરી, ટ્રીટમેન્ટ વગેરે માટે ફરિયાદીને રૂ. ૧,૭૪,૬૦૦/- નો ખર્ચ થયો હતો. ફરિયાદીએ સામાવાળા વીમા કંપની સમક્ષ મજકૂર રકમ મેળવવા માટે કરેલ કલેમ સામાવાળા વીમા કંપનીએ નામંજૂર કરતાં ફરિયાદીએ જિલ્લા ગ્રાહક અદાલત (ડિસ્ટ્રિકટ ફોરમ)ના દ્વાર ખટખટાવવાની ફરજ પડી હતી. સામાવાળા વીમા કંપનીએ ફરિયાદીને ફરિયાદવાળો વીમો લેતા અગાઉથી જ કોરોનરી આર્ટરી ડીસીઝ તથા હાયપરટેન્શનની બીમારી હોવાનું સર ગંગારામ હોસ્પિટલના રેકર્ડ પરથી પુરવાર થતું હોવાની અને મજકૂર હકીકત વીમો લેતી વખતે છુપાવી હોવાથી ફરિયાદી કલેમ મેળવવા હકદાર ન હોવાની રજૂઆત કરી હતી.
જો કે જિલ્લા ગ્રાહક અદાલતે સામાવાળા વીમા કંપનીઓની આવી રજૂઆતો ફગાવી દીધી હતી. હોસ્પિટલના રેકર્ડમાં કરાયેલ નોંધથી દર્દીને અગાઉથી બીમારી હોવાનું માની શકાય નહીં. સિવાય કે એવી નોંધ કરનાર ડૉકટરની એફિડેવીટ વીમા કંપની દ્વારા કરવામાં આવી હોય. ડૉકટરના એફિડેવીટના અભાવે માત્ર કેસ પેપર્સમાં નોંધના આધારે ફરિયાદીને અગાઉથી બીમારી હોવાનું માનવાનો ઈન્કાર કરી જિલ્લા ગ્રાહક અદાલતે કલેમની રકમ રૂ. ૧,૭૪,૬૦૨ – ૯% લેખેના વ્યાજ તથા ખર્ચ સહિત ચૂકવવાનો સામાવાળા વીમા કંપનીને હુકમ કર્યો હતો.
જિલ્લા ગ્રાહક અદાલતના મજકૂર હુકમને સામાવાળા વીમાકંપનીએ સ્ટેટ કમિશન સમક્ષ અપીલ કરી પડકાર્યો હતો. સ્ટેટ કમિશને વીમાકંપનીની અપીલ ગ્રાહય રાખી ફરિયાદીની ફરિયાદ રદ કરી હતી. જેથી ફરિયાદીએ નેશનલ કમિશન સમક્ષ રીવીઝન પીટીશન ફાઇલ કરી હતી. નેશનલ કમિશને વીમાકંપની ફરિયાદીને વીમો લેતી વખતે પ્રિએકઝીસ્ટીંગ ડીસીઝ હોવાનું પુરવાર કરવામાં સદંતર નિષ્ફળ ગઇ હોવાનું ઠરાવ્યું હતું.
મેડિકલ પેપર્સમાં ફરિયાદીને કોરોનરી આર્ટરી ડીસીઝ હોવાની નોંધથી તેવી બીમારી રાતોરાત થઇ જતી નથી અને ફરિયાદીએ ફરિયાદવાળો વીમો લીધો ત્યારે પણ તેને બીમારી હશે તેવી વીમાકંપનીની માન્યતાને માત્ર અનુમાન આધારિત હોવાનું ઠરાવ્યું હતું અને કોઇ પ્રિએકઝીસ્ટીંગ ડીસીઝના ચોકકસ પુરાવા વગર કલેમ નામંજૂર કરવામાં વીમાકંપનીના પક્ષે સેવામાં ક્ષતિ થઇ હોવાનું ઠરાવી ફરિયાદીને કલેમની રકમ રૂ. ૧,૭૪,૬૦૨/- નું વળતર વાર્ષિક ૯% લેખેના વ્યાજસહિત તથા ખર્ચસહિત ચૂકવવાનો વીમાકંપનીને આદેશ આપતો ડિસ્ટ્રિકટ ફોરમનો હુકમ કન્ફર્મ કર્યો હતો. આમ, માત્ર મેડિકલ રીપોર્ટમાં કોઇ નોંધને આધારે વીમેદારને વીમો લેતા અગાઉથી જ બીમારી યાને પ્રિએકઝીસ્ટીંગ ડીસીઝ હોવાનું અનુમાન કરીને કલેમ નકારવાનું વીમાકંપનીને ભારે પડી શકે.
