સંધિવા યા અન્ય કારણસર ઘૂંટણનો સાંધો બદલવાની જરૂરત ઊભી થાય ત્યારે Knee Replacementની સર્જરી કરાવવામાં આવે છે પરંતુ કેટલાક તબીબો એવું માને છે કે ઘૂંટણનો સાંધો બદલવાને બદલે Resto-knee તરીકે ઓળખાતી સર્જીકલ/મેડિકલ ટ્રીટમેન્ટ કરવામાં આવે તો ઘૂંટણનો અસલ સાંધો બચાવી શકાય છે અને દુખાવાની પીડા દૂર થઈ શકે છે અથવા ઓછી થઈ શકે છે. પરંતુ આ Resto-knee તરીકે ઓળખાતી સારવારના ખર્ચનો કલેમ મેડીકલેમ પોલીસી અન્વયે ચૂકવવાનો વીમા કંપની ઇન્કાર કરતી હોવાનું જણાયું છે. જો કે આવા જ એક કેસમાં વીમેદાર-ગ્રાહકે Resto-knee ની સારવારની ખર્ચનો કલેમ નકારનાર વીમા કંપની સામે સફળતાપૂર્વક કાનૂની લડત આપી હતી.
ફરિયાદીઓ દિનેશભાઈ દોશી અને લતાબેન દોશી (રહેવાસી નાજીયા, સુરતના) એ એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઈ મારફત ઓરીએન્ટલ ઇન્શ્યોરન્સ કંપની (સામાવાળા) વિરૂધ્ધ અત્રેની જિલ્લા અદાલતમાં દાખલ કરેલ ફરિયાદમાં જણાવેલ હતું કે, ફરિયાદી 2005ની સાલથી સામાવાળા વીમા કંપનીનો મેડિકલ ઇન્શ્યોરન્સ તરીકે ઓળખાતો વીમો ધરાવતા હતા. મજકૂર વીમાના 13મા વર્ષમાં વીમાની રકમ રૂ. 6 લાખ હતી અને વીમો તા. 16/08/2018 થી 15/08/2019 સુધી અમલમાં હતો. તે દરમ્યાન ફરિયાદી લતાબેન દોશીને જમણા પગમાં ઘૂંટણમાં સખત દુખાવો અને હલનચલનમાં મુશ્કેલી જણાયેલી.
તેમણે અમદાવાદમાં પ્રમુખ ઓર્થોપેડીક હોસ્પિટલમાં ઓર્થોપેડીક સર્જન ડૉ. શરદ ઓઝાને કન્સલ્ટ કરેલા. ડૉ. ઓઝાએ જમણા ઘૂંટણમાં ઓસ્ટોઆર્થરાઇટીસ (સંધિવા) થયો હોવાનું નિદાન કરેલું. ડૉ.એ ઘૂંટણનો સાંધો બદલવાનું ઓપરેશન કરાવવાને બદલે Resto-knee તરીકે ઓળખાતી ટ્રીટમેન્ટ કરાવવાથી ઘૂંટણનો અસલ સાંધો બચાવી શકાય છે અને દુખાવો, તકલીફ, પીડા દૂર થઈ શકે છે અને દર્દીને સારું થઈ શકે છે એવું જણાવેલું જેથી ફરિયાદીએ ડૉ. ઓઝા પાસે મજકૂર Resto-knee તરીકે ઓળખાતી સંયુકત/મેડિકલ ટ્રીટમેન્ટ કરાવેલી.
ફરિયાદીને 3 દિવસ માટે ઇન્ડોર પેશન્ટ તરીકે રહેવું પડેલું. હોસ્પિટલાઇઝેશન સર્જીકલ/મેડિકલ ટ્રીટમેન્ટ વગેરે માટે થઈને કુલ ખર્ચ રૂ. 3,83,000/- થયેલો ને ખર્ચ અંગે ફરિયાદીએ સામાવાળા વીમા કંપની સમક્ષ કલેમ કરેલો પરંતુ સામાવાળા વીમા કંપની દ્વારા ફરિયાદીની થયેલી સારવાર ભારતમાં મેડિકલ પ્રેકટીસ અન્વયે પસ્થાપિત ધારાધોરણ મુજબની અને માન્ય સારવાર ન હોવાનું તેમ જ પ્રાયોગિક (Experimental) પ્રકારની સારવાર હોવાનું જણાવી તેવી સારવારનો કલેમ ચૂકવવાનો ઇન્કાર કરી દીધો હતો જેથી ગ્રાહક અદાલતમાં ફરિયાદ કરી વીમા કંપનીને પડકારી હતી.
મજકૂર કેસમાં ફરિયાદી તરફે એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઇએ અદાલત સમક્ષ ઓનલાઇન દલીલમાં જણાવ્યું હતું કે, ફરિયાદીને કવોલિફાઈડ ઓર્થોપેડીક સર્જન દ્વારા ઓપરેશન થિયેટરમાં સર્જીકલ ટ્રીટમેન્ટ આપવામાં આવી હતી. વળી મજકૂર Resto-knee તરીકે ઓળખાતી સારવારમાં દર્દીના ઘૂંટણનો સાંધો બદલી નાખવાને બદલે સર્જરી કરીને ઘૂંટણના સાંધાનું પુનઃસ્થાપન (Restoration) નો પ્રયાસ કરવામાં આવે છે. આ સારવાર ભારતમાં વિવિધ સેન્ટરો પર તબીબો દ્વારા અપાઈ રહી છે.
ઈન્ટરનેશનલ જર્નલ ઓફ ઓર્થોપેડિકમાં પણ આવી સારવાર પ્રચલિત હોવા બાબતે લેખ પ્રસિધ્ધ થયા છે. જેથી મેડિકલ પ્રેકટીસ પ્રસ્થાપિત અન્વયેની સારવાર ન હોવાનું યા તેની સારવાર માત્ર પ્રાયોગિક પ્રકારની હોવાનું કહી શકાય નહીં. વીમા કંપનીએ ખોટા અનુમાનને આધારે જ કલેમ નામંજૂર કર્યો છે. જે મળવાપાત્ર છે. સુરત જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ ફોરમ (મેન)ના તત્કાલ પ્રમુખ ન્યાયાધીશ એ.એમ.દવે અને સભ્ય રૂપલબેન બારોટે ફરિયાદીની ફરિયાદ મંજૂર કરી ફરિયાદવાળા કલેમની રકમ રૂ. 3,83,000 વાર્ષિક 8% ના વ્યાજ સહિત તેમ જ વળતર અને ખર્ચ માટે બીજા રૂા. 5,000/- ચૂકવી આપવાનો વીમા કંપનીને હુકમ કર્યો હતો.
